使用司美格鲁肽后结肠缺血：一例病例报告

《SN Comprehensive Clinical Medicine》：Colonic Ischemia Following Semaglutide Use: A Case Report

　　

摘要
引言
近年来，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂以及GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）联合激动剂的使用急剧增加。虽然其副作用通常可控，但可能导致严重并发症。
病例介绍
研究人员报告一例青年患者在使用司美格鲁肽（semaglutide）后出现明显恶心、呕吐和腹痛，随后发生结肠缺血（colonic ischemia）。影像学检查未见明显异常，但在出现便血（hematochezia）后进行了结肠镜检查，肉眼可见结肠缺血征象，活检组织显示符合缺血性黏膜改变。进行了全面的血液学、心脏病学和胃肠病学检查，未能明确结肠缺血的原因。可能的原因被认为是近期开始使用司美格鲁肽导致的低血容量（hypovolemia）。
结论
在开始使用司美格鲁肽、其他GLP-1激动剂或GLP-1/GIP双激动剂后，临床医生应意识到可能出现的严重并发症，如结肠缺血，并适当教育患者相关风险。

**论文解读：司美格鲁肽使用后结肠缺血一例报告**

**研究背景与意义**
近年来，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂以及GLP-1与葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）联合激动剂的使用急剧增加。这些药物被批准用于治疗2型糖尿病、肥胖症以及代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH），并对心血管疾病和肾病患者具有额外益处。一项基于加州大学健康数据仓库的回顾性研究显示，司美格鲁肽（semaglutide）的使用量在2019年至2020年间增长了40倍。考虑到全球约三分之一人口和美国42.4%的成年人被归类为肥胖，这类药物市场巨大。尽管其副作用通常可控，但仍可能引发严重并发症。结肠缺血（colonic ischemia）是由结肠血流量减少所致，典型表现为腹痛和便血，占急性下消化道出血住院患者的9%–24%。危险因素包括女性、高龄、心血管疾病、糖尿病、便秘、肠易激综合征、血栓形成倾向、腹主动脉瘤修复史、致便秘药物、免疫调节剂及其他药物滥用。尽管诱因常不明确，但缺血机制被认为与局部低灌注和再灌注损伤相关。随着GLP-1类药物使用日益广泛，充分了解其副作用谱和潜在并发症至关重要。本研究通过报告一例年轻患者使用司美格鲁肽后出现结肠缺血的病例，强调临床医生需警惕该类药物的严重并发症，并加强患者教育。该论文发表在《SN Comprehensive Clinical Medicine》。

**主要关键技术与方法**
本研究为单一病例报告，基于一名21岁女性患者的临床资料。关键技术方法包括：详细病史采集、体格检查、实验室检测（包括血常规、电解质、肝肾功能、C反应蛋白等）、影像学检查（多次腹部CT、超声、HIDA扫描）、上消化道内镜及结肠镜检查（含组织活检）、血液学检查（因子V Leiden突变、凝血酶原基因突变、蛋白C/蛋白S/抗凝血酶水平、抗核抗体、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、β2糖蛋白、D-二聚体、阵发性睡眠性血红蛋白尿、JAK突变等）、心脏病学检查（超声心动图、心脏CT及MRI）、以及Naranjo不良反应概率量表评估因果关系。样本来源为单个病例，未涉及队列研究。

**研究结果**
**引言**：研究人员介绍GLP-1激动剂使用增加的背景，指出结肠缺血的定义、流行病学及危险因素，强调充分理解药物并发症的必要性。

**病例呈现**：研究人员报告一名21岁女性患者，因难以控制的恶心、呕吐及显著腹痛1周就诊。患者有子宫内膜异位症（机器人辅助子宫内膜切除术后）和多囊卵巢综合征（PCOS）病史。约5周前开始使用司美格鲁肽（0.25 mg皮下注射，每周一次）用于减重和PCOS，1周前剂量增至0.5 mg。此外，患者在急诊就诊期间被诊断为膀胱炎。多次CT扫描未见异常，仅最近一次提示可能存在膀胱炎。生命体征除轻度心动过速（108次/分）外均在正常范围。实验室检查显示轻度低钾血症、血细胞比容升高、白蛋白和总蛋白升高，提示容量不足可能继发于持续呕吐。血尿素氮（BUN）、肌酐和乳酸均在正常范围。C反应蛋白（CRP）轻度升高至6.3，白细胞计数正常。患者因无法口服抗生素而住院。入院后不久出现直肠出血和腹泻，遂请胃肠科会诊。胃肠检查包括上消化道内镜和结肠镜。上消化道内镜显示胃窦黏膜红斑，活检诊断为反应性胃病，幽门螺杆菌染色阴性。结肠镜显示乙状结肠和降结肠弥漫性炎症（提示缺血性结肠炎），活检组织病理学显示缺血性黏膜损伤和重度活动性结肠炎。为明确出血原因，血液学检查进行了广泛的高凝状态检测（因子V Leiden、凝血酶原基因突变、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶、ANA、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、β2糖蛋白、D-二聚体），结果基本正常，仅抗凝血酶水平轻度降低（77%），被血液科医生认为无临床意义。阵发性睡眠性血红蛋白尿和JAK突变检测亦无贡献。心脏病学检查中，超声心动图发现房间隔囊肿，最初被认为是结肠缺血的潜在来源，患者因此接受肝素抗凝。但后续CT、MRI及外部机构会诊认为该囊肿与结肠缺血无关，患者被转至另一三级医院，抗凝改为阿哌沙班。患者出院时缺血性结肠炎病因不明。出院后两天，患者因症状恶化（呼吸困难、血便、腹痛、呕吐）再次就诊于另一三级医院。再次进行心源性和胃肠源性检查，心脏病学团队回顾院外影像后认为房间隔囊肿为先天性异常，不太可能是缺血性结肠炎的原因，遂停用抗凝。重复结肠镜因肠道准备不佳，但注意到结肠缺血正在缓解，活检无异常。最终，患者在虚拟随访中被诊断为因使用司美格鲁肽导致的缺血性结肠炎，建议停用该药物。其他可能原因（栓子来源、药物诱导、感染、未检测到的凝血病）经广泛检查后被认为可能性较小。患者出院两个月后出现腹泻，检测出致肠病性大肠杆菌阳性，但鉴于低血容量与司美格鲁肽剂量增加的时间关系、停药后结肠镜改善以及初次入院无感染迹象，司美格鲁肽仍被认为是结肠缺血的最可能原因。

**讨论**：研究人员推测该例结肠缺血由多种因素导致。诊断明确，但病因不直接。其他原因（感染、炎症性肠病、凝血病、栓子来源）被考虑但可能性小。检查局限性在于未进行肠道病原体检测，因无发热和白细胞升高。重要的是，司美格鲁肽在5周前开始使用，1周前剂量增加，提示时间关系。Naranjo量表评分4分，表明可能的药物反应，主要基于时间和剂量相关性，但缺乏确凿报告、未重新给药、未检测到中毒水平以及存在未知替代诊断的可能。可能的重要促成因素是患者既往的机器人辅助子宫内膜切除术。Walker等人研究显示，既往腹部手术史与结肠缺血风险增加相关（调整优势比18.4）。另一项研究显示腹腔镜手术史的优势比为2.9，但置信区间较宽。机制上，腹部手术可能直接或通过粘连形成损伤血管，叠加口服摄入减少，导致肠道低灌注和结肠缺血。文献中已有10例与GLP-1激动剂或GLP-1/GIP双激动剂相关的结肠缺血病例报告，年龄32–62岁，平均45岁，本病例21岁女性为最年轻者。5例使用司美格鲁肽，5例使用替尔泊肽。6例伴有肥胖。另一例女性有PCOS和子宫内膜异位症病史，与本例相似。腹痛为9例的初始症状，恶心/呕吐出现于5例。乙状结肠和降结肠最常受累。既往病例和研究者推测的共同点是口服摄入减少和低血容量导致结肠缺血，与本例一致。患者因司美格鲁肽剂量增加后出现恶心呕吐，这些症状在GLP-1治疗早期常见。GLP-1激动剂通过作用于中枢神经系统（CNS）、平滑肌和迷走神经引起副作用，可穿过血脑屏障作用于下丘脑促进饱腹感，在胃肠道延迟胃排空。持续恶心、呕吐和腹泻导致脱水和低血容量，引起胃肠道低灌注。胃排空延迟可能与结肠缺血相关：Trahair等人研究显示，静脉注射GLP-1激动剂可减少正常的上肠系膜动脉（SMA）血流对口服葡萄糖的反应，机制主要归因于胃排空延迟。此外，便秘（常见副作用）可增加腔内压力，减少结肠血流量。本病例缺血位于降结肠和乙状结肠，符合结肠缺血的分段性特点。一项313例患者研究显示左结肠最常见（32.6%），其次为右结肠（25.2%）、远端结肠（24.6%）、横结肠（10.2%）和全结肠（7.3%）。这种分布与结肠血管解剖相关，两个分水岭区域（脾曲和直肠乙状结肠交界）因侧支血供有限而特别易感。

**结论翻译**：司美格鲁肽及其他GLP-1激动剂或GLP-1/GIP双激动剂类药物在医疗实践中被处方得越来越多。虽然这些药物的副作用通常可控且逐渐减轻，但仍可能导致严重并发症。研究人员在此报告一例可能由司美格鲁肽使用引起的结肠缺血案例。该案例强调了在开始药物治疗时保持谨慎以及进行适当患者教育的重要性。进一步研究司美格鲁肽、GLP-1激动剂和GLP-1/GIP双激动剂之间的关系，可能有助于阐明哪些人群在开始治疗后发生严重并发症的风险增加。更好地理解这种关系可能会明确可用于减少并发症发生并提高依从性的具体措施，因为这些药物具有提供显著益处的潜力。