COVID-19大流行对青少年减重手术种族差异的影响：一项基于MBSAQIP的分析

《Surgical Endoscopy》：Impact of the COVID-19 pandemic on racial disparities in adolescent bariatric surgery: an MBSAQIP analysis

　　

COVID-19大流行对青少年减重手术种族差异的影响：一项基于代谢与减重手术认证与质量改进项目（Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program, MBSAQIP）的分析。背景：代谢与减重手术（Metabolic and Bariatric Surgery, MBS）是严重青少年肥胖最有效的干预措施，但手术获取方面长期存在差异。COVID-19大流行扰乱了择期手术，可能改变了历史上服务不足人群获取手术的机会。方法：研究人员利用MBSAQIP数据库，纳入2015年至2023年间接受MBS的年龄≤19岁的青少年，按三个阶段分层：COVID前期（2015–2019年）、急性COVID期（2020–2021年）和恢复期（2022–2023年）。种族/民族采用西班牙语裔优先法（Hispanic-priority methodology）进行分类。采用Fisher精确检验和Kruskal–Wallis检验比较种族和民族构成、合并症负担及30天结局。Firth惩罚logistic回归用于罕见结局的敏感性分析。结果：2015年至2023年间共有5432例青少年接受MBS。White患者占比从COVID前期的49%下降至恢复期的32%（?17%；95%置信区间 ?19%，?14.7%），而Hispanic患者占比从25%上升至36%（+11%；95%置信区间 +9.1%，+13.2%），Black患者占比从17%上升至21%（+4%；95%置信区间 +2.6%，+6.2%）；队列构成在不同阶段间差异有统计学意义（p < 0.001）。合并症负担保持稳定。总体30天并发症率为1.0%。Black患者并发症率从COVID前期的3.9%下降至恢复期的0.8%（?3.1%；95%置信区间 ?5.7%，?2.1%；p = 0.004）。敏感性分析显示，Black患者并发症发生风险高于White患者（比值比 3.21；95%置信区间 1.55，6.71；p = 0.002）。经Benjamini–Hochberg校正后，无单项并发症类型存在显著差异。再入院率和再手术率在各阶段间无显著差异。结论：COVID-19大流行期间，青少年MBS的种族和民族构成发生显著变化，历史上服务不足的种族和民族群体占比增加。COVID前期Black患者中观察到的并发症差异在后续阶段无统计学意义，但罕见事件数量有限限制了结论的可靠性。需前瞻性研究以阐明大流行时期青少年MBS公平获取机制的变化。

严重青少年肥胖已成为美国关键的公共卫生挑战，过去二十年间患病率持续攀升。现有估计约21%的青少年符合肥胖诊断标准，使其面临2型糖尿病、高血压、心血管疾病等长期健康后果的显著风险。代谢与减重手术（Metabolic and Bariatric Surgery, MBS）正日益被认可为严重青少年肥胖最有效且持久的干预手段，可实现显著且持续的体重下降，并明显改善肥胖相关合并症。尽管疗效确切，MBS利用率极低，符合条件者中接受手术者不足0.1%，提示存在巨大的治疗缺口。获取障碍包括初级保健转诊不足、保险限制、外科医生地理分布不均以及照护者和交通便利性等社会因素。美国代谢与减重外科学会、美国儿科学会及内分泌学会等专业组织的临床指南现已建议对筛选适当的青少年患者实施MBS，反映了对其安全性与有效性的日益共识。

然而，即便有这些进展，减重手术获取方面仍存在显著的种族和民族差异。Black和Hispanic青少年MBS接受率远低于White青少年，尽管前者严重肥胖患病率不成比例地更高。来自历史上服务不足种族和民族群体的青少年往往就诊时体重指数更高、肥胖相关合并症负担更重，这凸显了术前获取、转诊模式和干预时机方面的不平等。重要的是，不同种族间术后结局和恢复时间大体相当，表明减重护理差异主要源于手术治疗获取的不平等，而非外科护理质量的差异。

理解这些差异需要了解美国医疗体系的结构背景。与全民医保覆盖的国家不同，美国依赖分散式体系，多数人通过雇主赞助的私人保险、针对低收入人群的医疗补助（Medicaid）和老年人的联邦医疗保险（Medicare）或单独购买计划获得保障。减重手术获取深受保险类型和个体支付方标准影响，这些标准因保险商和州而异。许多私人保险要求记载先前有监督的体重管理尝试、特定体重指数阈值、合并症文件及预先授权，这些行政障碍对保险覆盖有限或初级保健关系不连续的患者影响尤为严重。青少年减重手术还面临额外约束，因儿科认证减重项目地理集中于学术医疗中心，且并非所有保险支付方都覆盖青少年手术。种族和民族通过与保险覆盖、收入、认证中心地理距离及初级保健转诊率相关的结构性因素交互作用，导致手术获取的持续差距。

在此现有结构性不平等背景下，COVID-19大流行深刻扰乱了全球医疗服务的提供。择期手术在疫情早期被推迟或取消，医疗系统面临人员短缺、资源限制和护理模式改变等前所未有的挑战。这些扰乱可能改变了转诊模式、手术优先级和专科护理获取。同时，远程医疗的快速扩展和远程患者评估创造了新的护理提供途径，可能减轻了历史上服务不足人群的获取障碍。先前研究虽考察了COVID-19对总体手术量和减重手术利用的影响，但关于疫情如何影响青少年减重手术种族差异所知甚少。

本研究基于北美认证减重手术中心前瞻性收集数据的大型多中心数据库MBSAQIP，研究问题为：在MBSAQIP认证中心接受减重手术的严重肥胖青少年中，COVID-19大流行是否改变了手术队列的种族和民族构成及30天术后并发症率，与疫情前期相比如何？

研究人员开展了一项回顾性队列分析，纳入2015年至2023年间在MBSAQIP认证中心接受减重手术、年龄≤19岁的青少年。研究将队列分为三个阶段：COVID前期（2015–2019年）、急性COVID期（2020–2021年）和恢复期（2022–2023年）。种族/民族采用西班牙语裔优先法构建联合变量，即自称西班牙语裔者无论报告种族均归类为西班牙语裔，其余按种族分类为非西班牙语裔White、Black、Asian、Other或Unknown。临床变量包括人口统计学特征、合并症、手术变量等。主要结局为术后30天内任何并发症的发生，由17项MBSAQIP定义的术后并发症构成复合变量；次要结局包括30天再入院、再手术和住院时间。统计分析方法包括Kruskal–Wallis检验、Fisher精确检验，以及针对罕见结局的Firth惩罚logistic回归敏感性分析。

研究结果显示，2015年至2023年间MBSAQIP认证中心共进行5432例青少年减重手术。White患者占比从COVID前期的49%降至恢复期的32%，Hispanic占比从25%升至36%，Black占比从17%升至21%；队列种族和民族构成在不同阶段间差异具有统计学意义（p < 0.001）。各阶段间合并症负担总体稳定。总体30天并发症率为1.0%。Black患者并发症率从COVID前期的3.9%降至恢复期的0.8%（p = 0.004）。敏感性分析显示Black患者并发症风险高于White患者（比值比 3.21；95%置信区间 1.55，6.71；p = 0.002）。经Benjamini–Hochberg校正后，无单项并发症类型存在显著差异。再入院率和再手术率各阶段间无显著差异。

讨论部分分析，本全国性分析揭示了COVID-19大流行期间青少年MBS的两个主要发现。第一，手术队列的种族和民族构成发生显著变化，历史上服务不足群体特别是Hispanic和Black患者代表性增加。第二，COVID前期Black患者中观察到的未校正并发症率差异在后续阶段消失。

队列构成变化——White占比从49%降至32%、Hispanic从25%升至36%——直接建立在既往文献基础上，这些文献记录了历史上服务不足青少年在减重手术中的持续低代表性。虽然MBS是严重青少年肥胖最有效且持久的干预，符合条件者中接受手术者不足0.1%，且Black和Hispanic青少年手术率远低于White青少年。这些差异被认为由系统性障碍驱动，包括转诊模式、保险覆盖、地理获取和提供者对手术适应证的认知。本研究通过考察COVID-19如何改变这些既定模式，扩展了既往工作。

sleeve胃切除术（sleeve gastrectomy）占比从80%升至92%、Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB）从15%降至6.8%，反映了由 sleeve胃切除术有利安全性Profile和更短手术时间驱动的全国性趋势。男性患者比例从25%升至32%是青少年MBS文献中未充分阐述的值得注意的人口学趋势，可能反映转诊实践变化、社会观念演变或对男性青少年心脏代谢风险认识的提高。

数据表明，疫情期间长期存在的种族和民族不平衡开始转变，历史上服务不足群体在各阶段代表性逐渐增加。基于年化手术量，这一模式与Hispanic和Black青少年手术量大幅增长一致，而非White患者获取减少。可能机制包括：远程医疗的快速采用创造了新的外科评估途径，可能减少了与交通、地理距离和照护者可用性相关的障碍；全国和机构层面对健康公平的高度关注可能拓宽了转诊网络；择期手术的选择性取消可能优先处理了疾病严重程度更高、合并症负担更重的患者。这些机制并非互斥，需进一步研究。

然而，尽管代表性增加，Black和Hispanic患者的合并症负担在各阶段并未显著变化。Black患者始终呈现更高的中位体重指数以及更高的糖尿病和高血压患病率，这与现有文献一致。如果疫情时期获取改变使历史上服务不足的种族和民族群体青少年能在疾病早期接受手术，可能预期恢复期合并症负担会下降。未观察到这一趋势表明，虽然更多服务不足群体青少年接受了手术，但他们未必在疾病早期获取了照护，这与先前文献指示的结构性转诊障碍即使在总体获取改善时仍持续存在的结论一致。

各阶段并发症率差异的减弱应谨慎解读。总体并发症率1.0%较低，低于先前文献报告的3.5%，可能反映年龄范围、术式构成或并发症定义的差异。在如此低的事件率下，即使绝对差异很小也会产生高度可变的估计，后期阶段缺乏统计学显著差异可能反映检验效能有限而非真正的等同性。稀疏的并发症事件数排除了正式校正分析，敏感性分析中种族×COVID阶段交互项未达统计学意义，表明后期阶段差异的减弱可能反映统计效能不足而非已确认的差异消除。

研究局限性包括：观察性设计无法建立因果关系；MBSAQIP仅纳入认证中心接受手术的患者，错失了转诊和评估阶段的差异；参与中心多为高容量学术项目，限制了向社区和安全网机构的推广性；数据库缺乏保险状态、收入和地理获取等社会经济变量；去标识化文件缺乏中心标识符，无法确定同一机构在各阶段均贡献数据；变量编码方法在数据收集年份间发生变化，排除了多项变量跨阶段比较的可靠性。

研究结论部分指出：COVID-19大流行与青少年MBS种族和民族构成的有意义转变相吻合，反映了历史上服务不足群体的更大代表性。这些发现表明，疫情时期医疗服务提供的改变可能减少了长期存在的获取障碍，尽管机制尚不确定。COVID前期Black患者中观察到的未校正并发症率差异在后续阶段不存在；这代表 outcome差异的真正减弱，还是因罕见事件导致的检验效能不足，需前瞻性研究确认。来自历史上服务不足种族和民族群体的患者持续存在的合并症负担差异表明，及时获取手术仍是重要的公平目标。未来研究应评估这些构成转变是否在大流行后持续，并识别哪些项目或政策变化最有效地促进青少年代谢与减重手术的公平获取。