《Surgical Endoscopy》：Preperitoneal analgesia under direct visualization: laparoscopic-guided deep rectus sheath block improves postoperative pain control after laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial
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背景：常规腹壁阻滞主要靶向躯体传入神经，因此对术后疼痛的腹膜成分缓解有限。本研究旨在探讨腹腔镜引导下腹直肌鞘深部（腹膜前）阻滞（RSB）是否能减少腹腔镜胆囊切除术患者的术后阿片类药物消耗并改善术后疼痛。方法：患者被随机分配至对照组或深部RSB组。在深部RSB组
背景：常规腹壁阻滞主要靶向躯体传入神经，因此对术后疼痛的腹膜成分缓解有限。本研究旨在探讨腹腔镜引导下腹直肌鞘深部（腹膜前）阻滞（RSB）是否能减少腹腔镜胆囊切除术患者的术后阿片类药物消耗并改善术后疼痛。方法：患者被随机分配至对照组或深部RSB组。在深部RSB组，阻滞术在术中于直接腹腔镜可视化下进行。对照组未进行阻滞。在深部RSB组，术后使用超声评估验证双侧局部麻醉药定位。术后，所有患者均连接至含吗啡的静脉患者自控镇痛装置。主要结局指标是术后24小时内的累积吗啡消耗量。结果：深部RSB组的累积24小时吗啡消耗量显著降低，中位数差异为?9毫克（95%置信区间?11至?6；p=0.0001）。深部RSB组在术后2、6和12小时的静息和运动疼痛评分显著降低，而24小时时无显著差异。两组间的急救镇痛需求及术后恶心呕吐发生率相似。深部RSB组24小时时的恢复质量评分显著更高。结论：腹腔镜引导下深部RSB显著减少了腹腔镜胆囊切除术后的阿片类药物消耗，并改善了早期术后疼痛控制。在直接腹腔镜可视化下靶向腹膜前平面可能增强这些患者的早期多模式镇痛。试验注册：ClinicalTrials.gov标识符：NCT06976320。
该论文发表在《Surgical Endoscopy》上。研究背景：腹腔镜胆囊切除术后疼痛是多因素的，包括穿刺孔引起的躯体痛、壁层腹膜刺激以及胆囊床分离和相关气腹刺激内脏引起的疼痛。尽管总体疼痛强度低于开腹手术，但早期镇痛不足可能延迟活动、影响恢复质量并增加阿片类药物需求。多模式镇痛被广泛推荐，涵盖对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、穿刺口浸润和选择性阿片类药物。针对前腹壁的区域麻醉技术（如腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞（RSB））已研究用于减少术后疼痛和阿片消耗，但这些技术主要靶向腹壁的躯体传入神经，对壁层腹膜疼痛成分的影响有限。因此，常规RSB在腹腔镜胆囊切除术中的证据不一致。壁层腹膜因躯体神经支配而对压力、切口和炎症刺激高度敏感，是早期术后疼痛的重要来源。靶向后鞘下方的腹膜前平面被提出作为扩展镇痛范围的一种策略，但证据有限，多基于病例报告。本研究旨在评估腹腔镜引导下腹直肌鞘深部（腹膜前）阻滞是否能减少术后阿片消耗并改善早期疼痛控制。研究人员开展了一项前瞻性、平行组、双臂随机对照试验，在土耳其伊斯坦布尔的Istinye大学医院（样本队列来源）进行，纳入择期腹腔镜胆囊切除术的成年患者（美国麻醉医师协会（ASA）分级I-II级），于2025年9月至2026年2月间筛选。患者按1:1随机分为腹腔镜引导下深部RSB组（30例）和对照组（30例）。深部RSB组术中在直接腹腔镜可视化下于后鞘和壁层腹膜之间的腹膜前平面注射0.25%布比卡因每侧20 mL（总计40 mL）。对照组不进行阻滞。所有患者术后连接含吗啡的静脉患者自控镇痛装置，并接受标准化多模式镇痛（静脉注射对乙酰氨基酚和曲马多）。主要结局为术后24小时累积吗啡消耗量。关键方法：使用腹腔镜引导技术进行深部RSB（术中直接可视化确认针尖位置和局部麻醉药扩散）；术后双侧超声检查由两名盲法评估者独立确认注射物定位（判定为标准、不正确或不可评估，不一致时由第三名资深麻醉医师裁定）；计算机生成随机序列、密封信封分配隐藏；主要分析基于改良意向治疗原则，排除因技术问题（如PCA装置故障或超声确认定位不正确）无法评估主要结局的患者。研究结果：1. 人口学和围手术期特征：两组在年龄、性别、体重指数、ASA分级、手术时长和麻醉时长方面相似。2. 吗啡消耗：深部RSB组术后24小时累积吗啡消耗量显著低于对照组，中位数差异为?9 mg（95%置信区间?11至?6；p=0.0001）。在2、6和12小时也观察到显著减少（均p=0.0001），但麻醉后监护室（PACU）内消耗无显著差异（p=0.074）。3. 疼痛评分：深部RSB组在术后2、6和12小时的静息和运动NRS疼痛评分显著低于对照组（p分别为0.0001、0.003、0.030和0.001、0.004、0.036），24小时时无显著差异（p=0.387和0.448）。PACU内评分无差异（p=0.337）。4. 急救镇痛和恢复：急救镇痛需求率在对照组为35.7%，深部RSB组为23.1%，差异无统计学意义（p=0.320）。术后恶心呕吐（PONV）发生率相似（p=0.390）。深部RSB组术后24小时恢复质量（QoR-15）评分显著高于对照组（p=0.0001）。无阻滞相关并发症（腹膜穿孔、内脏损伤、出血或局部麻醉药全身毒性）。讨论总结：研究发现腹腔镜引导下深部RSB显著减少了术后24小时阿片消耗，并改善了早期疼痛评分（2、6、12小时），但差异在24小时时缩小。恢复质量评分提高，但未减少PONV或急救镇痛需求。研究人员认为，靶向腹膜前平面可能提供超越常规腹壁阻滞的早期镇痛覆盖，尤其针对壁层腹膜成分。这一效应与直接腹腔镜可视化提高注射准确性相关。该研究的方法优势在于通过术中和术后超声多模态确认阻滞放置，减少误分类偏倚。然而，研究存在局限性：单中心、单手术团队，缺乏完整双盲，排除部分患者，未设置假手术或活性对照（如穿刺口浸润），未进行放射学造影或皮节感觉映射，仅评估24小时结局，且仅纳入ASA I-II患者。结论翻译：总之，腹腔镜引导下深部RSB与择期腹腔镜胆囊切除术后24小时内的阿片消耗减少和早期疼痛控制改善相关。镇痛效应在早期术后最为明显，并伴有更好的恢复质量评分。这些发现表明靶向腹膜前平面可能增强早期多模式镇痛；然而，由于缺乏长期随访，这些结果应谨慎解读。
