德国小儿麻醉专科培训课程开发

《Die Anaesthesiologie》：Entwicklung eines Curriculums für ein Fellowship Kinderan?sthesiologie in Deutschland

　　

摘要
引言：儿童麻醉护理对麻醉医师的知识和技能提出了特殊要求。目前在德国，该领域尚无结构化的进一步培训。
方法：通过共识程序，研究人员开发了一项小儿麻醉专科培训（Fellowship）项目的课程。该项目以麻醉专科医师培训为基础，旨在传授儿童护理所需的具体知识和技能。
结果：所定义的最终技能被分为基础技能（basic skills）和高级技能（advanced skills）。基础技能在所有专科培训站点教授，而高级技能的传授取决于各中心的结构条件。除临床能力获取外，该专科培训还包括强制性补充模块，如质量改进项目、持续专业发展、认证的儿科急救课程和网络研讨会。专科培训学员的能力进展通过定期、标准化的评估访谈进行监测，并作为结构化评估的一部分进行记录。
总结：“小儿麻醉专科培训”是一个基于能力（competency-based）、课程化构建的培训项目。以麻醉专科医师培训为基础，旨在持续改善小儿麻醉护理中的患者安全与护理质量。

### 论文解读：德国小儿麻醉专科培训课程的开发

#### 研究背景与问题

小儿麻醉护理对麻醉医师的知识与技能提出了远超成人麻醉的特殊要求，尤其针对早产儿、新生儿、婴幼儿（<3岁）以及ASA分级≥3的危重症患儿群体。国际大型多中心研究（如APRICOT研究，2017）首次证实了小儿麻醉团队临床经验与严重围术期并发症发生率之间的负相关；Nectarine研究（2021）则进一步揭示了早产儿及小婴儿的高围术期死亡率和发病率。这些数据表明，专科化的知识与技能是保障此类脆弱患者安全的核心要素。然而，在德国，目前缺乏超越麻醉专科医师培训（仅规定50例5岁以下婴幼儿麻醉）的结构化、能力导向的小儿麻醉持续教育体系，既无官方附加资格认证或亚专业名称，也无学会颁发的专项证书。相比之下，北欧（SSAI）、澳新（SPANZA）、英国、法国、美国等已建立多年成熟的专科培训（Fellowship）项目。因此，为应对高质量、安全的儿科麻醉医疗需求，研究人员开展了此项研究，旨在开发一个适用于德国及D-A-CH地区的能力本位、课程化的小儿麻醉专科培训项目，以统一现有零散的地方性项目，并提供标准化指南。

#### 研究内容与结论

研究人员通过多阶段共识程序（2024年经专家工作组5次视频会议及2次面对面会议）开发了该课程。课程以麻醉专科医师培训为基础，规定了至少12个月全职等效（可抵扣3个月儿科/新生儿重症监护）的培训周期。**结论**：课程将最终技能分为基础技能（所有站点必授）与高级技能（根据中心结构条件选择性传授），并针对不同手术/介入领域制定了专项技能。此外，课程包含强制性附加模块（质量改进项目、专业继续教育、认证儿科急救课程、至少4次学员主导的网络研讨会），并通过5次标准化评估访谈（培训前及每3个月一次）监测学员能力进展，使用5级EPA（Entrustable Professional Activities，可委托专业活动）量表（观察、直接监督、按需监督、无需监督、可监督他人）。该课程已在慕尼黑LMU获得伦理批准（项目编号25-0198），将进行伴随性科学评估以验证其有效性。最终通过由外部中心负责人和本地中心负责人共同主持的口头同行专业讨论进行结业考核，并颁发详细描述机构特征、培训内容及所达能力层级的标准化证书。**重要意义**：该专科培训项目旨在提升小儿麻醉领域的患者安全与护理质量，并为德国及D-A-CH地区的临床和门诊中心提供结构化能力建设的模板，促进机构间的合作与轮转。

#### 关键技术方法（≤250字）

研究人员采用多级共识程序（consensus procedure），通过5次视频会议和2次现场会议，由专家工作组在2024年完成课程开发。课程基础整合了德国现有的地方性专科培训项目、德国麻醉学与重症监护医学学会（DGAI）2011年颁布的“小儿麻醉证书”（Zertifikat Kinderan?sthesie）内容，以及上述国际专科培训项目（SSAI、SPANZA等）的框架。课程核心采用了基于可委托专业活动（EPA，Entrustable Professional Activities）的能力本位教育（competency-based education）理念，定义了从1级（观察）到5级（可监督他人）的5级能力水平量表。伴随性科学评估已获得慕尼黑LMU伦理批准（项目号25-0198），将通过标准化评估访谈和技能目录文档记录来评价课程效果。未涉及特定试剂、培养或质粒构建，但强调了样本数据来源于已有的国际多中心研究（APRICOT、Nectarine等）及国际专科培训项目经验。

#### 研究结果

**课程结构与内容（Aufbau und Inhalte des kinderan?sthesiologischen Fellowships）**
该专科培训至少持续12个月，可最多抵扣3个月儿科/新生儿重症监护。最终技能分为基础技能（表1）和高级技能（表2），基础技能在所有站点教授，高级技能取决于中心条件。此外，针对不同手术/介入领域定义了专项技能（表3）。课程明确支持参与医院之间的合作与轮转，以扩宽培训范围。

**能力水平定义（Definition des Kompetenzlevels）**
采用Ten Cate提出的5级EPA能力水平（图1）：1级-观察，2级-直接监督，3级-按需监督（监督者在呼叫距离内），4级-无需监督，5级-可监督他人。各表中所列的“目标”水平基于此量表设定。

**附加模块（Zus?tzliche Bausteine des kinderan?sthesiologischen Fellowships）**
除日常临床能力获取外，学员必须完成：一项质量改进项目（如病例报告、OrphanAnesthesia建议、综述、院内标准操作规程SOP）、至少一次日间小儿麻醉继续教育、一次认证的儿科急救课程（如EPALS、PALS）、参与科学评估项目，以及至少4次学员主导的网络研讨会。

**伴随性评估（Begleitende Evaluation）**
每位学员由一名指定的机构监督者（具有5级能力的资深小儿麻醉专科医师）进行定期评估。通过5次标准化访谈（培训前及每3个月一次）记录技能目录中的进展，及早发现缺陷并制定针对性支持措施。该评估已获伦理批准（LMU München，项目号25-0198），旨在验证课程对学员技能提升及培训质量改善的效果。

**专科培训中心条件（Voraussetzungen für Fellowship-Zentren）**
有意提供该专科培训的医院或门诊中心需向“小儿麻醉专科培训工作组”协调人登记。中心应在至少3个临床领域（表3）提供儿童麻醉服务，并可通过固定合作获取额外领域的培训资源。课程将在第一年的第3、6、12个月通过视频会议进行评价并发展。

**结业（Abschluss des Fellowships）**
成功完成课程后，由中心负责人和本地专科培训负责人确认，随后进行口头同行专业讨论（外部和本地中心负责人共同主考，可现场或视频）。结业后颁发标准化证书，内容包括：机构特征（手术范围、年度儿童麻醉/操作数量按年龄分层）、培训时长、附加模块、口试通过情况，以及附件列出的所有能力及所达到的等级。

#### 讨论总结

讨论部分指出，早产儿、新生儿、婴幼儿（<3岁）及危重症/合并症儿童是特别脆弱的群体，其围术期主要并发症（如心肺事件、出血）与低血压、贫血、低氧等病理生理因素密切相关。大型国际多中心研究证实，ASA分级≥3的儿童需要超出常规专科培训最低能力的小儿麻醉专门知识。美国外科医师学会（2021）建议24月龄以下儿童应由小儿麻醉资格医师提供麻醉，并建议延伸至5岁以下或ASA≥3的儿童。欧洲小儿麻醉培训尚不统一，且德国缺乏超越专科医师水平的定义和路径。已有证据表明，结构化专科培训项目可改善手术科室的患者结局（如创伤中心的死亡率降低），但小儿麻醉领域尚缺乏类似数据。国际上有多个成熟项目（SSAI、SPANZA、英国、法国、荷兰、美国），美国甚至设有亚专业（儿科心脏麻醉专科培训）。欧洲小儿麻醉学会（ESPA）与欧洲麻醉与重症监护学会（ESAIC）正在制定共识。讨论还强调了结构性困难：许多国家需同时保障中心外急诊儿童的围术期监护，同时培训需求与有限病例数之间存在矛盾。该专科培训项目通过结构化课程和轮转计划，旨在有效传授特殊小儿麻醉所必需的内部临床能力，其有效性将通过伴随性科学评估验证，未来计划在此基础上发展完整的EPA和相应考核模式。

#### 结论（Fazit）翻译

小儿麻醉专科培训（Fellowship）的目标是在麻醉专科医师培训基础上，提供基于能力、课程化的小儿麻醉高级资格认证。它定义了特殊小儿麻醉的标准化要求。医院和门诊中心应将其作为模板，以结构化地发展其内部必需的小儿麻醉能力。获得这一特殊能力的专科医师有机会证明其高级资格。该专科培训旨在持续改善儿童专科麻醉护理中的患者安全与护理质量。本专科培训概念原则上适用于住院和门诊麻醉场景（以及合作模式），并适用于整个D-A-CH地区，除了促进深入的学术交流外，还提供了一个结构化小儿麻醉继续教育的共同平台。