综述：原发性膈神经肿瘤：一项系统综述

《Egyptian Journal of Neurosurgery》：Primary phrenic nerve tumors: a systematic review

　　

摘要 引言 膈神经肿瘤极为罕见。其稀缺性阻碍了基于证据的管理指南的制定。因此，在诊断、管理和功能保留的几乎所有方面仍存在重大不确定性。本研究通过系统综述已报道的原发性膈神经肿瘤病例来解决这些空白。 方法 研究人员对PubMed/MEDLINE和Google Scholar进行了从建库至2026年2月的全面检索。符合条件的研究包括经确诊的原发性膈神经肿瘤患者的英文病例报告、病例系列和观察性研究。两名研究人员独立筛选研究、提取数据，并通过共识解决分歧。提取的变量包括人口学特征、临床表现、影像学、病理学、管理、膈肌功能、随访和结局。数据使用SPSS 26.0版（Statistical Package for the Social Sciences version 26.0）进行描述性总结。 结果 该系统综述纳入了29例原发性膈神经肿瘤病例，其中19例为女性患者，平均年龄48.36±13.33岁。11例报告了呼吸系统症状，5例为偶然发现。18例存在胸部受累，25例使用了计算机断层扫描（CT）。22例报告为施万细胞瘤（schwannoma），24例进行了开放手术。术后，10例患者无术后并发症，而8例出现半膈麻痹。在随访中，21例患者症状缓解。 结论 原发性膈神经肿瘤罕见且异质性高，可能表现为呼吸系统症状或偶然发现。大多数为良性神经鞘瘤，尤其是施万细胞瘤，更常位于胸段，但也可能发生在颈段。计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）用于评估，而组织病理学确诊。手术切除是主要报告的治疗方法，尽可能采用神经保留方法。术后膈肌功能因肿瘤和手术因素而异。目前的证据有限且异质性高，需要进一步的标准化报告和更长的随访。

**引言**：膈神经（phrenic nerve）是呼吸的主要运动通路，为膈肌提供唯一运动支配，并传导来自中央腱、胸膜、心包和腹膜的感觉信息，主要起源于C3-C5腹侧支。神经源性肿瘤约占成人纵隔肿块的20%-30%，可源自纵隔内任何神经源性结构，包括交感神经和副交感神经链、肋间神经或脊神经节，最常见于后纵隔。膈神经肿瘤极为罕见，报告的发生率为0.007%，通常为良性且无症状，但存在恶变可能。由于罕见性，其管理知识有限，且缺乏特定指南。本研究旨在通过系统综述原发性膈神经肿瘤的报告病例，全面概述其临床表现、诊断方法、组织病理学特征和管理策略。

**方法**：本系统综述遵循PRISMA 2020指南，以确保方法学步骤的彻底、透明和可重复性。综述方案在研究选择和提取开始前设计并定稿。检索信息源包括PubMed/MEDLINE和Google Scholar，时间从建库至2026年2月，并通过手动筛查合格文章和相关综述的参考文献列表补充来源。检索策略结合了医学主题词（MeSH）和自由文本术语，以优化敏感性和特异性。纳入标准包括经确诊的原发性膈神经肿瘤患者的英文病例报告、病例系列和观察性或比较研究，无论管理方法如何，需至少报告人口学、表现、诊断、治疗、围手术期发现、功能状态、复发或生存中的一个相关方面。排除标准包括缺乏诊断确认、继发性膈神经受累、非肿瘤性膈神经功能障碍、非人类研究、编辑评论、叙述性综述以及无原始或充分临床数据的报告。重复出版物被移除，保留最完整或最新版本。研究筛选分两阶段进行，由两名独立评审员评估标题和摘要，随后进行全文评估，并通过讨论或第三人解决分歧。数据提取使用标准化预测试表格，包括研究细节、患者人口学、肿瘤特征、临床表现、诊断方法、管理、病理发现、神经/膈肌功能、随访时间和结局。方法学质量评估针对病例报告，涵盖八个领域，包括患者人口学、临床病史、诊断测试和干预后随访。数据分析使用SPSS 26.0版（Statistical Package for the Social Sciences version 26.0）进行描述性定量合成，分类变量用频率和百分比表示，连续变量用均值和标准差表示。

**结果**：通过数据库检索共获得207条记录，去除2篇重复和14篇非英文文章后，剩余191篇。经标题和摘要筛选，排除154篇无关记录、1篇不可获取和1篇研究设计不合适，留下35篇全文评估。进一步排除6篇发表于掠夺性期刊的研究，最终29篇符合纳入标准并通过质量评估。系统综述纳入29例原发性膈神经肿瘤病例。人口学特征显示女性患者占19例，年龄范围14-72岁，平均年龄48.36±13.33岁，18例无既往病史。临床表现中最常见的是呼吸症状（11例），其次是疼痛（8例），5例为偶然发现。解剖分布上，胸段受累最多（18例），颈段10例，两者均受累1例；胸段内肿瘤分布于前纵隔、胸腔、心膈角和肺门水平。影像学方面，计算机断层扫描（CT）用于25例，磁共振成像（MRI）用于11例，肿瘤中位直径31 mm（四分位距28.5 mm，范围10-139 mm）。病理诊断以施万细胞瘤（schwannoma）为主（22例）。管理策略中，开放手术进行24例，微创手术（包括视频辅助胸腔镜手术和胸腔镜）用于4例。术后膈肌并发症包括8例半膈麻痹（含1例部分麻痹）和5例膈肌膨升，13例无异常。临床结局中，21例完全缓解，3例短暂缺陷（暂时性声音嘶哑或感觉丧失），2例持续发病率（持续性呼吸困难和原发症状），1例复发（针对恶性病理）。随访时间范围0.16-15年。

**讨论**：人口学方面，女性占19例，与既往报道的神经鞘瘤男性略占优势或部位特异性男性优势形成对比，但总体性别差异不显著，可能取决于肿瘤部位和亚型。年龄跨度14-72岁，提示可发生于整个成年期甚至儿童期。症状学方面，呼吸症状（11/29）包括呼吸困难、咳嗽等，与既往系列报告一致。罕见表现包括1例由膈神经施万细胞瘤引起的持续20年顽固性呃逆，术后完全缓解；1例巨大肿瘤导致严重膈疝伴心脏右移和腹部脏器胸腔移位，模仿严重心脏疾病。无症状病例可在影像学中偶然发现。解剖分布上，胸段受累最常见（18例），病灶位于前纵隔、胸腔、心膈角和肺门水平。肿瘤起源的解剖水平对手术入路有重要临床意义，尸体研究显示膈神经根贡献存在显著变异，影响副膈支配保留和医源性损伤风险。影像学方面，CT是诊断评估的重要组成，对疑似侵袭性或恶性病例应联合全身正电子发射断层扫描/CT（PET/CT）评估远处转移；CT可确定膈肌麻痹原因，评估肿瘤大小、位置及与周围结构的关系。膈神经施万细胞瘤在CT上可能呈不规则但边界清晰的肿块，内部因坏死而异质，偶有中心钙化；神经纤维瘤可呈异质性或均质性。MRI是识别此类肿瘤的金标准，施万细胞瘤在T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高或混合信号，增强后强化；神经纤维瘤可呈边界清晰或不清的均质或异质性肿块；恶性肿瘤可能呈现异质性圆形病变。肿瘤大小中位直径31 mm，范围10-139 mm，提示从小型偶然发现到引起纵隔显著移位的大肿块。不同影像学结果提示术前诊断不足，颈椎施万细胞瘤若投影于C2-C3、C3-C4或C4-C5椎间隙，应怀疑膈神经或颈丛起源。管理方面，需个体化处理。手术切除适用于有症状、进行性增大或达较大尺寸（常>5-6 cm）压迫周围结构、出现功能损害（如膈肌麻痹或膨升）、或活检后诊断不确定者。观察适用于小、稳定、良性影像特征且无症状、功能良好的患者，或手术风险高者。神经保留或牺牲决策取决于病理亚型和与神经束的解剖关系。施万细胞瘤多包裹性、偏心性生长，可通过包膜内剜除或沿假包膜仔细分离实现神经保留，使用放大、显微技术和神经刺激可提高保功能率。神经纤维瘤常非包裹性、弥漫累及多束，常需根治性切除并牺牲神经。恶性病变或神经已严重受损时也可能需牺牲神经。本综述中开放手术占24例，最常采用胸廓切开术或经颈入路；微创技术（视频辅助胸腔镜手术，VATS）用于4例，具有切口小、疼痛轻、并发症少等优势。完全切除是主要治疗目标，但次全切除可在可能引起不可逆损伤时保留神经功能。包膜内剜除是功能保留技术，但可能不完整；术后影像学可能仍显示膈肌抬高，表明解剖保留不等同功能性完整。近端和远端神经段暴露有助于沿假包膜分离，若肿瘤包裹或广泛累及神经，完全（R0）切除可能需部分神经牺牲，无法端端修复时可用自体神经移植物（如肋间神经）重建。颈椎膈神经起源于C3-C5根，与臂丛和颈根解剖关系密切，微外科解剖变异显著，需遵循周围神经手术原则。膈肌术后并发症中，半膈麻痹（8例，含1例部分麻痹）和膈肌膨升（5例）可导致呼吸困难、运动受限和呼吸功能不全，多数保守治疗，少数需手术（如折叠术或神经移植）。术中神经生理监测有助于早期发现牵拉损伤，调整手术技术以防永久损伤。提出分级系统以标准化评估：1级（功能完全保留）——动态测试时膈肌运动正常，影像位置正常，无症状；2级（无症状性部分无力或麻痹）——影像示膈肌抬高但无呼吸症状或功能限制；3级（有症状性麻痹）——影像示膈肌麻痹伴劳力性呼吸困难或肺功能可测量下降；4级（手术代偿）——神经牺牲但通过膈肌折叠术部分恢复功能。临床结局总体积极，多数完全缓解，但随访时间短且报告不一致，存在发表偏倚。恶性病例（如Askin肿瘤）在1年时局部复发，但无远处转移。局限性与未来展望：检索限于PubMed/MEDLINE和Google Scholar，未包括Embase、Scopus或Web of Science；所有纳入均为病例报告，缺乏对照组和标准化结局测量；发表偏倚可能高估有利结果；英语限制引入语言偏倚；长期随访少，限制复发和远期功能评估；缺乏标准化膈肌功能测量方法。未来方向包括建立前瞻性多中心或国际注册，开发标准化报告框架（动态成像或生理测试），利用动态MRI、超声运动分析、影像组学或AI辅助诊断改进术前评估，以及完善神经保留手术技术（如机器人辅助VATS联合术中神经监测和神经移植）。

**结论**：原发性膈神经肿瘤是极其罕见且异质性高的肿瘤组，现有文献提示女性略多，倾向表现呼吸相关症状，但部分可能无症状而偶然发现。多数报道为良性神经鞘瘤（尤其是施万细胞瘤），神经纤维瘤和恶性肿瘤较少见，且更常位于胸段神经。颈段和颈胸联合受累亦有报告，强调诊断和手术计划中需了解膈神经全程解剖。手术切除是主要管理策略，常采用开放入路，但微创技术在选择性病例中应用渐增。术前CT和MRI评估肿瘤位置、与周围结构关系及指导手术计划至关重要，但确诊仍需组织病理学。虽然结局通常有利，但术后膈肌功能差异显著，取决于肿瘤组织学、大小、解剖水平和神经保留可行性。术中神经监测和显微技术可促进选择性病例的神经保护，但功能保留并非总能保证。鉴于肿瘤罕见且多为单个病例报告，当前证据有限且异质，未来需纳入标准化膈肌功能报告和较长随访期的研究，以阐明最佳管理策略和远期结局。