《Pediatric Research》：Optimizing developmental outcomes in premature infants through a multidisciplinary approach to care
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早产仍是导致围产期死亡率和发病率的首要危险因素。早产儿错失关键发育时期，使其面临神经发育、运动及感觉等多方面并发症的风险增加。这些复杂的健康结局进一步受到生物学、行为学及社会因素的叠加影响，其中社会经济弱势群体受到的影响尤为严重。随着早产发生率上升，以及胎龄更
早产仍是导致围产期死亡率和发病率的首要危险因素。早产儿错失关键发育时期，使其面临神经发育、运动及感觉等多方面并发症的风险增加。这些复杂的健康结局进一步受到生物学、行为学及社会因素的叠加影响，其中社会经济弱势群体受到的影响尤为严重。随着早产发生率上升，以及胎龄更小婴儿的存活率提高，针对这一高危群体提供全面且可及医疗服务的需求持续增长。圣保罗医院（Hospital S?o Paulo, HSP）早产儿门诊通过免费的多学科医疗服务满足这一需求，旨在改善早产儿的发育结局。通过系统评估、协调随访及早期干预，该诊所助力各儿科亚专科患者的及时诊断与适当治疗。该模式在更广泛地区的推广实施可能有助于满足全球范围内对这一不断增长的脆弱群体进行高效、公平医疗服务的迫切需求。尽管早产儿面临复杂的健康结局风险，需要全面且可及的医疗照护；早产儿因错失关键发育时期而面临多种生长并发症风险，强调及时诊断与干预以改善健康结局的必要性；圣保罗医院早产儿门诊满足了通过多学科医疗改善早产儿发育结局的需求；该免费门诊整合多专科于同一机构，可降低社会经济弱势家庭的医疗壁垒；早产儿面临独特的健康结局挑战，专科化早产儿门诊的建立能够使长期随访更加聚焦且具包容性。
早产儿发育结局的优化是全球公共卫生领域面临的重要挑战。每年约有1340万婴儿早产，占所有分娩的十分之一，早产导致约100万新生儿死亡，占新生儿死亡的35%及5岁以下儿童死亡的18%。随着新生儿重症监护技术的进步，胎龄越小婴儿的存活率不断提高，但与此同时，早产相关远期并发症的风险也随之增加。早产儿因错失关键发育时期，面临神经发育障碍、运动异常及感觉损害等多重风险，且这些不良结局常与家庭经济地位（socioeconomic status, SES）、社会支持缺乏等因素交织叠加。巴西作为全球早产率第10高的国家，其医疗可及性不平等、区域差异及文化语言障碍等加剧了这一问题。在此背景下，Kopelman与Miyasaki于1981年在圣保罗大学联邦大学圣保罗分校（Universidade Federal de S?o Paulo, UNIFESP）附属的Escola Paulista de Medicina创立了圣保罗医院早产儿门诊，为胎龄小于34周的存活早产儿提供免费、多学科整合的随访医疗服务，以改善其发育 outcomes。
研究人员开展的这项研究旨在系统介绍该门诊的运行模式、服务内容及其实践经验，并探讨其推广价值。该门诊接收来自圣保罗都会区三家医院（圣保罗医院HSP、Vereador José Storopolli市立医院HMVJS及Diadema州立医院HED）的早产儿，其中HSP作为四级医院专精于高危妊娠，其早产分娩率达29%，远高于其他两家医院的13%和11%。门诊整合了儿科、神经科、眼科、物理治疗、神经心理学、营养、心理、牙科、言语治疗及社会服务等多学科资源，各学科轮转使用同一诊间，按矫正年龄至40周直至2周岁实足年龄的日程安排随访。所有服务均为免费，2020至2024年间年均接收约119名新患者，2023年共完成7604次门诊访视，其中儿科占32%、物理治疗占24%、牙科占12%、营养占11%、心理占7%。
儿科评估方面，首次评估于出院后7天内进行，建立健康基线并识别遗漏问题；0-12月龄每月随访，12-18月龄每2月一次，18-24月龄每季一次，2-10岁每半年一次，青春期生长突增期每季一次。评估采用半结构化咨询，按年龄分为四组，并使用丹佛发育筛查测验（Denver II Developmental Screening Test）至6周岁，18-24月龄时进行改良婴幼儿孤独症筛查量表（M-CHAT-R/F）评估。
中枢神经系统发育评估由一名神经科医师负责，2023年完成329次访视。对于围产期脑白质软化、Ⅲ-Ⅳ级脑室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）或新生儿惊厥的病例，首次就诊即行神经学评估；其余患儿推迟至6月龄矫正年龄，除非临床需要提前。随访每半年一次，如无并发症且发育正常，3岁后出院。
神经发育迟缓与神经多样性评估由六名志愿神经心理师管理，2023年完成62次访视。可由儿科医师、神经科医师或学校转介，如未因临床指征转介，则于7-11岁行认知评估。常用工具包括韦氏简明智力量表/韦氏儿童智力量表（WASI/WISC）、瑞文渐进矩阵、Bayley婴幼儿发展量表（Bayley III）、持续操作测验（CPT）等，对看护者使用MTA-Snap IV、儿童行为量表（CBCL）、执行功能行为评定量表（BRIEF）等。
精神科评估由五名志愿心理师负责，2023年完成509次访视。基于临床指征转介，如初评适宜则提供按年龄段分组（0-3岁、4-7岁、8-10岁、10岁以上青少年）的团体治疗及个体化线上或线下心理治疗，并开展治疗性工作坊。
运动发育评估由三名物理治疗师（一名受雇、两名志愿）承担，2023年完成1848次访视，为门诊量第二大学科。对28周前出生、小于胎龄（<第3百分位）、围产期脑白质软化、Ⅲ-Ⅳ级IVH、脑膜炎、慢性肺病、先天畸形、先天感染、神经肌肉病理、遗传综合征及先天性代谢缺陷等高危婴儿，入院时即行评估，采用Alberta婴儿运动量表、Bayley III及全身运动评估（General Movements Assessment）等工具，并基于Bobath法进行干预。
言语、语言、听觉及喂养评估由一名言语治疗师负责，2023年完成148次访视。语言评估始于6月龄，每半年一次至36月龄，此后每年一次；听力评估根据实足年龄分阶段进行，新生儿期采用耳声发射（OAE）及听性脑干反应（ABR），之后逐步加入视觉强化测听、游戏测听等，5岁后每年评估；口腔运动功能评估针对吸吮-吞咽-呼吸协调障碍者，并提供辅食添加期刺激训练。
营养评估由一名营养师负责，2023年完成840次访视。对低体重儿监测追赶生长，预防及干预肥胖或心血管代谢危险因素，进行定性与定量膳食评估，制定个体化营养计划。
眼科评估由UNIFESP眼科住院医师项目指导医师及住院医师负责，2023年完成291次访视。6月龄内重点追踪视网膜血管发育，之后每年评估，包括视力筛查、红光反射、瞬目及瞳孔反应等，必要时采用仪器辅助筛查。
牙科评估由一名受雇牙医及九名志愿牙医负责，2023年完成944次访视。首次评估于6月龄进行，目标包括口腔健康教育、修复治疗及错颌畸形的预防与矫治。
社会服务由一名社会工作者负责，2023年完成94次访视。于入院时启动评估，协助家庭获取经济支持、保险援助及社会支持，并与当地社会服务资源对接。
皮肤评估方面，因门诊暂无法提供驻场服务，需转诊至关联医院网络。2023年完成97次访视。
额外支持来自2004年成立的公共利益组织"早产儿、生活与微笑研究所"（Instituto do Prematuro, Viver e Sorrir），由Kopelman教授与Goulart教授创立。该组织2023年筹集超过5.6万美元（31.87万巴西雷亚尔），为患者提供配方奶粉、药物、牙科材料、处方眼镜、矫形器具、食品篮及交通服务等，并资助门诊2010年翻新、新生儿重症监护病房2012年翻新，以及振幅整合脑电图（aEEG）、超声心动图设备及母乳收集站等医疗设备购置。
公共健康整合方面，巴西统一医疗系统（Sistema único de Saúde, SUS）提供全民免费医疗，但门诊尚未纳入更广泛的公共卫生系统或政策。门诊依赖Viver e Sorrir资助及志愿人员服务，未获得市、州或联邦层面的公共拨款。将门诊整合入公共卫生系统可扩大服务覆盖范围，使更多患者无论社会经济背景如何均能获得及时、全面的长期随访。
讨论部分，研究人员指出尽管该门诊致力于满足早产儿发育需求，但许多婴儿在受益前即因早产并发症死亡，2019年全球超过90万早产儿因此丧生。门诊提供的全面多学科模式是改善早产儿发育结局的有前景的范例，与哥伦比亚袋鼠妈妈护理项目等相比，其特色在于随访至青春期并严格管理医疗并发症。该模式将多学科整合于同一空间，减少家庭多处奔波的障碍，提高效率与可及性。然而，2024年仅77%（106/137）的符合条件婴儿启动门诊随访，首年失访率达30%，失访者多为早产程度较轻、新生儿重症监护结局较好者。地理距离、交通缺乏、照护者工作时间及兄弟姐妹照料需求等是主要障碍。门诊设施方面，所处房屋为UNIFESP捐赠的改造两层住宅，缺乏电梯，对运动障碍患儿构成困难；无院内停车场，多数患者依赖公共交通；尚不能接受患儿兄弟姐妹同时就诊。
研究人员强调，尽管门诊服务积极影响大量早产儿，但目前缺乏对该模式健康结局及家庭社会情绪状态影响的统计学评估，未来需进行定量研究。此外，父母心理健康支持及咨询服务的加入将是有价值的发展方向。该模式值得在新生儿重症监护患者量大或早产率高的地区推广实施，以促进医疗公平，填补早产儿整合性多学科随访的空白。
