功能性肝脏成像评分（FLIS）：一种用于慢加急性肝衰竭和肝脏相关死亡率的预后生物标志物

《JHEP Reports》：Functional Liver Imaging Score (FLIS): A Prognostic Biomarker for Acute-on-Chronic Liver Failure and Liver-Related Mortality

　　

背景/目的
功能性肝脏成像评分（FLIS；范围0-6，评分越高表示肝功能越好），源自钆塞酸增强磁共振成像（MRI），是晚期慢性肝病（ACLD）中的一种预后成像生物标志物。研究人员旨在探讨半定量FLIS和定量成像参数，即相对肝脏增强（RLE）、胆道系统相对增强比（REB）和肝门静脉对比率（LPC），是否能预测急性失代偿（AD）——主要高风险人群——中的慢加急性肝衰竭（ACLF；一种以肝外器官衰竭和高短期死亡率为特征的综合征）/肝脏相关死亡率。
方法
研究人员纳入了210例ACLD患者，这些患者有钆塞酸增强磁共振成像（GA-MRI）衍生的半定量FLIS，同时由两位独立、经验丰富的放射科医生计算了RLE、REB和LPC。患者被分为临床稳定ACLD（包括代偿或非急性失代偿）和AD组。使用竞争风险回归分析评估半定量FLIS和定量GA-MRI参数对ACLF/肝脏相关死亡的预后价值，将肝移植视为竞争事件。
结果
FLIS在AD中（与临床稳定ACLD相比）较低。此外，低FLIS是AD中ACLF发生/肝脏相关死亡的独立风险因素（调整后次分布风险比[aSHR]：2.37 [95%置信区间：1.08-5.17]，p=0.031；校正了MELD-Na、白蛋白和病因治愈），但在临床稳定ACLD中不是（aSHR：1.58 [95%CI：0.73-3.45]，p=0.250）。相反，尽管RLE、REB和LPC能区分AD和临床稳定ACLD（p<0.001），但它们未能预测ACLF/肝脏相关死亡。
结论
功能性肝脏成像评分（FLIS）是急性失代偿中一种简单的预后成像生物标志物，可预测慢加急性肝衰竭和肝脏相关死亡率。基于FLIS的风险分层可能有助于识别那些可能从加强监测或及时肝移植评估中获益的患者。

**研究背景与问题**
慢加急性肝衰竭（ACLF）是急性失代偿（AD）中危及生命的全身性综合征，以肝外器官衰竭和高短期死亡率为特征，28天和90天死亡率分别约为30%和63%。当前管理包括处理诱因和肝外器官功能障碍/衰竭，但肝移植是唯一治愈手段，而供体稀缺使得早期识别处于可逆阶段的ACLF至关重要。理想的策略是预防ACLF发生，但现有临床试验事件率低（约13%/年），需富集高风险患者的生物标志物。影像学生物标志物在代偿期晚期慢性肝病（ACLD）领域已取得革命性进展，但在失代偿期肝硬化中研究不足。功能性肝脏成像评分（FLIS）作为钆塞酸（GA）增强磁共振成像（MRI）衍生的半定量生物标志物，既往被证实与肝脏相关结局（包括ACLF）独立相关，但未区分AD与其他人群，可能受临床背景混杂。因此，本研究旨在分层评估FLIS及定量成像参数（相对肝脏增强[RLE]、胆道系统相对增强比[REB]、肝门静脉对比率[LPC]）在AD中的预后价值。研究人员开展回顾性研究，纳入210例ACLD患者，评估FLIS对ACLF/肝脏相关死亡的预测能力，发现FLIS是AD中独立的预后生物标志物，而定量参数无额外价值。论文发表在《JHEP Reports》。

**主要技术方法**
研究纳入2011-2019年于维也纳医科大学行标准GA-MRI检查的210例ACLD患者（男性67.2%，平均年龄54.4岁），排除恶性肿瘤、机械性胆汁淤积、肝移植史、经颈静脉肝内门体分流术、门静脉血栓、脾切除或基线ACLF。临床稳定ACLD（包括代偿或非急性失代偿）与AD分组依据近期住院需求。半定量FLIS由三位独立放射科医生基于肝脏实质增强、胆道排泄和门静脉征三个特征评分（0-6分），取中位数；定量参数RLE、REB、LPC由两位医生计算。使用竞争风险回归分析（以肝移植为竞争事件）评估预后价值，校正MELD-Na、白蛋白和病因治愈。

**研究结果**
- **半定量（FLIS）和定量评分随临床阶段变化**：AD患者的FLIS、RLE、LPC、REB均显著低于临床稳定ACLD患者（p<0.001）。
- **低FLIS是AD中ACLF发生/肝脏相关死亡的风险因素**：在AD亚组（n=49）中，76%发生复合终点。低FLIS（0-3分）在单因素分析中显著（次分布风险比[SHR]：2.05，p=0.028），在校正MELD-Na、白蛋白和病因治愈后仍独立相关（调整后SHR[aSHR]：2.37，p=0.031），但校正CLIF-C ACLF-D评分后未达统计学意义。定量参数RLE、LPC、REB在多变量分析中无独立预测价值。
- **低FLIS在临床稳定ACLD、失代偿期肝硬化及代偿期ACLD中可能为风险因素**：在临床稳定ACLD（n=161）、失代偿期肝硬化（n=100）及代偿期ACLD（cACLD，n=110）中，低FLIS在单因素分析中均与复合终点相关（SHR分别为2.60、2.13、3.80，p均<0.01），但仅cACLD在校正后仍显著（aSHR：2.76，p=0.045）。定量参数在部分亚组单因素中显著，但多变量分析中不独立。
- **低FLIS与特定器官功能障碍/衰竭**：低FLIS主要与ACLF发生中的肝功能衰竭相关（p<0.001），而其他器官衰竭及ACLF分级无显著差异。

**讨论与结论**
讨论指出，FLIS在AD中独立预测ACLF/肝脏相关死亡，其效应受校正模型影响，与CLIF-C ACLF-D评分部分重叠，反映肝功能与全身疾病严重程度的共同维度。在临床稳定ACLD中FLIS无独立价值，提示其临床增益主要针对高危AD人群。FLIS的受试者工作特征曲线下面积（AUROC）随时间下降，早期（6个月内）预测性能较高，可能需动态更新。与血液生物标志物模型相比，FLIS无需复杂计算，具备简便优势。机制上，FLIS反映钆塞酸摄取与排泄功能，可能通过类似吲哚青绿清除的通路关联全身炎症、内皮功能障碍及纤维化重塑，从而预测ACLF。半定量FLIS的观察者间一致性良好（meta分析报道汇总信度0.93），而定量参数虽区分临床阶段但无独立预后能力。研究局限性包括单中心回顾设计、信号强度依赖设备、ROI小可能导致重复性差及未外部验证。结论翻译：功能性肝脏成像评分（FLIS）是急性失代偿中一种简单的预后成像生物标志物，可预测慢加急性肝衰竭和肝脏相关死亡。基于FLIS的风险分层可能有助于识别那些可能从加强监测或及时肝移植评估中获益的患者。