II型内漏的更近端腰椎来源与肾下动脉血管内主动脉修复术后的不良预后相关

《Journal of Vascular Surgery》：More proximal lumbar source of type II endoleak is associated with worse outcomes after infrarenal endovascular aortic repair

　　

威廉·布塔克|布罗迪·比恩|童阮|江安德鲁|米切尔·R·戴尔|莫莫杜·贾梅|内森·W·库格勒|尤利娅·科斯滕科|彼得·J·罗西

威斯康星医学院，密尔沃基，威斯康星州

摘要：

研究目的

肾下主动脉血管内修复术后的II型内漏通常在临床上并无明显影响，但可能导致动脉瘤囊扩张甚至破裂。下肠系膜动脉大小及腰动脉通畅性等解剖因素已被确定为II型内漏的危险因素，但其具体影响程度仍有待研究。我们推测，涉及更近端腰动脉的II型内漏相比涉及更远端腰动脉的内漏，更容易引发破裂或需要转为开放手术。

研究方法

我们对2000年至2023年间在我院接受肾下腹主动脉瘤血管内修复术且出现II型内漏的患者进行了回顾性分析。纳入标准为年龄大于18岁且随访时间至少一年；排除标准为非肾下腹主动脉瘤以及通过其他方式而非肾下血管内修复术治疗的动脉瘤。根据II型内漏发生的位置将患者分为两组：L1或L2水平的II型内漏视为近端型，L3-5水平的则视为远端型。分别统计了两组患者的破裂或需转为开放手术的比例，并对比了两组患者在人口统计学特征、病史及术前影像学指标方面的差异。

研究结果

在研究期间，共进行了2662例动脉瘤修复手术，其中325例为伴有确认的II型内漏的肾下血管内修复术。在这些患者中，有257名符合本研究纳入标准。其中近端型II型内漏有42例，远端型有215例。整个研究组中有17例出现破裂或需要开放手术，其中包括5例确诊的破裂病例以及12例因病情需要而进行的开放手术。在近端型II型内漏组中，有6例（14.2%）出现破裂或需要开放手术，而远端型组中这一比例为11例（5.1%），两者之间存在显著差异（p < 0.05）。此外，II型内漏与下肠系膜动脉的关联并未导致两组患者的预后出现差异。

研究结论

与远端型II型内漏相比，近端腰动脉（L1-L2）处的II型内漏更容易导致动脉瘤破裂或需要转为开放手术。II型内漏与下肠系膜动脉的关联并不会带来更差的预后。对于那些动脉瘤囊直径持续增大的近端型II型内漏患者，应加强定期监测；对于身体状况适宜的患者，可考虑进行开放手术。

引言

血管内动脉瘤修复术已成为治疗肾下腹主动脉瘤的首选方法，其应用比例在美国每年开展的血管内动脉瘤修复术中占比超过75%。¹术后内漏仍是导致动脉瘤囊不缩小、需再次干预以及后期手术失败的主要原因。^{2, 3, 4, 5, 6, 7}II型内漏多发生于下肠系膜动脉和腰动脉，其发生率高达20%-25%。这类内漏可能在血管内修复术后立即出现，也可能在后续的计算机断层扫描中才被发现。^{8, 9, 10}尽管许多II型内漏在临床上并无危害，也不会导致动脉瘤囊扩大，但有一部分确实会引发动脉瘤囊扩张及后续不良后果。^{4,11, 12, 13}血管外科协会和欧洲血管外科协会制定的现行指南建议，只有当II型内漏伴随动脉瘤囊扩张时才需要进行治疗，同时强调持续监测的重要性。^12,14

越来越多的研究揭示了II型内漏的自然发展规律。注册研究和队列研究表明，对于持续存在的II型内漏，约有四分之一的病例动脉瘤会缩小，50%-70%的病例保持稳定，而多达15%的病例会出现动脉瘤囊扩张；与早期出现的内漏相比，晚期出现的II型内漏可能更需要干预。^15,16单纯由II型内漏直接导致的动脉瘤破裂极为罕见（不足1%），而不少II型内漏引发的手术失败实际上是由于初始检查未能发现的隐匿性I型/III型内漏所致——这些发现提醒我们不应进行效果不佳的再次干预，同时也强调了进行精准风险分层的必要性。^{17, 18, 19, 20}如果不对伴有动脉瘤囊扩张的II型内漏进行治疗，可能会导致近端或远端移植血管密封失效，进而引发I型内漏，增加后期主动脉破裂的风险。¹⁸

我们推测，在肾下血管内修复术后出现II型内漏的患者中，由近端腰动脉（L1–L2）引起的内漏，比由远端腰动脉（L3–L5）引起的内漏，更有可能导致动脉瘤囊扩张及后续破裂。本研究的目的是确定近端型II型内漏是否会导致更差的预后。

章节节选

研究设计

我们在一家服务于大都市地区的四级学术机构开展了这项单中心回顾性研究。研究范围涵盖了该机构从2000年1月1日至2023年1月1日期间所有的主动脉瘤手术病例。我们通过该机构的手术数据系统TriNetX筛选出所有接受肾下血管内修复术且存在II型内漏的患者，最终共有325名患者符合条件。随后我们对这325名患者进行了进一步分析，确保他们的病历中同时记录了肾下血管内修复术和II型内漏的相关信息。

研究结果

在研究期间，共进行了2662例肾下血管内动脉瘤修复手术。通过TriNetX系统筛选出的325例患者中，有313例被确认存在II型内漏。在这313例患者中，有257名被纳入我们的分析范围。其余56例未被纳入分析的原因在于，其病历中缺乏相关手术记录（40例），或者没有相应的影像学资料（16例）。这些患者最初也被纳入数据集，是因为

讨论

在这项针对肾下血管内修复术后出现II型内漏的患者的回顾性研究中，我们发现近端型II型内漏与动脉瘤破裂或需要开放手术的风险增加相关。

近端型内漏与动脉瘤破裂或需要开放手术风险之间的关联很可能是多因素共同作用的结果。不同类型的内漏同时存在时，可能会产生协同效应，从而导致动脉瘤囊扩张及不良预后。例如，近端型II型内漏

研究局限性

本研究的一个局限性是，在计算机断层扫描上很难区分I型内漏和近端型II型内漏，这可能会影响内漏类型的分类准确性（比如将Ia型内漏误判为II型内漏）。此外，我们研究组中的破裂和开放手术病例数量较少，这可能导致统计结果的波动，进而使研究结果的真实统计意义和临床意义被高估。较少的病例数量也限制了我们进行更深入分析的能力。

研究结论

近端型II型内漏与肾下血管内修复术后动脉瘤破裂或需要开放手术的风险增加相关。对于那些存在近端型II型内漏且动脉瘤囊直径持续扩大的患者，应根据其手术风险及所在医疗机构的经验，考虑增加定期影像学监测频率，或考虑进行开放手术。未来若能开展多中心的前瞻性研究，将有助于更好地控制各种干扰因素，明确特定时间点的临床恶化风险，从而进一步提升研究质量。

利益冲突声明

PJR是Gore Medical和Cook Medical的顾问，同时还获得了Gore Medical和Terumo Aortic提供的研究资助。其他作者均无相关利益冲突声明。

关于写作过程中使用生成式AI及AI辅助技术的声明

作者们确认，在撰写本文的过程中并未使用任何生成式AI技术。

资金来源

这项研究项目未获得任何资金支持。

文章的原创性

作者们保证，本文为原创作品，确实由所列作者撰写，此前未曾发表过，也不存在同时被其他期刊审议的情况。