球筋膜下阻滞（Sub-Tenon Block）联合无负荷剂量右美托咪定（Dexmedetomidine）镇静用于穿透性角膜移植术（Penetrating Keratoplasty）：50例高危患者的回顾性临床病例系列研究

《Life》：Sub-Tenon Block with Bolus-Free Dexmedetomidine Sedation for Penetrating Keratoplasty: A Retrospective Clinical Case Series of 50 High-Risk Patients

　　

背景：穿透性角膜移植术（Penetrating Keratoplasty, PK）是一项技术要求高的角膜移植手术，常于合并严重全身合并症的老年患者中实施。此类人群中，既能保证血流动力学稳定、合作性镇静、充分镇痛又能保留自主通气的麻醉策略十分理想。右美托咪定（Dexmedetomidine）为高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，可提供"合作性"镇静且呼吸抑制风险低，并具有交感抑制作用。方法：本单中心回顾性观察性病例系列纳入50例连续患者（美国麻醉医师协会[ASA]分级Ⅱ–Ⅲ级，年龄50–90岁），在球筋膜下阻滞（Sub-Tenon Block）联合持续右美托咪定输注下行PK。右美托咪定不予负荷推注，以0.7 μg/kg/h输注10–15 min后减至0.5 μg/kg/h，靶控Ramsay镇静评分（Ramsay Sedation Scale, RSS）2–3分。球筋膜下阻滞采用0.5%左布比卡因与2%利多卡因混合液（3–5 mL）。记录9个预设围术期时相的心率（Heart Rate, HR）、平均动脉压（Mean Arterial Pressure, MAP）、血氧饱和度（SpO2）及RSS。数据进行描述性分析。结果：平均年龄72±9岁；52%为ASA Ⅲ级。全部患者患高血压，30%患心血管疾病，28%患2型糖尿病，30%患慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）。观察到渐进性、可控的心动过缓（移植期平均HR由76降至57次/分），MAP由高血压基线值（150–160 mmHg）逐渐降至理想术中范围115–130 mmHg，无有临床意义的低血压发作。各时相SpO2稳定于98–99%，无血氧饱和度下降、气道干预或需吸氧事件。所有患者达靶镇静水平（RSS中位数为3），保留自主呼吸及合作能力。6%病例出现球筋膜下阻滞相关结膜下隆起（Bulging）。无有临床意义的心动过缓、恶性心律失常、呼吸受损或需停用右美托咪定事件。术中及术后早期无需阿片类或非甾体抗炎药。结论：球筋膜下阻滞联合无负荷剂量持续右美托咪定镇静是高龄高危PK患者血流动力学稳定且呼吸安全的麻醉策略。本初步假设生成性发现提示该方案可提供稳定的手术条件及良好安全性，值得未来行前瞻性随机对照试验以确认其相较全身麻醉或标准镇静方案的疗效。

论文解读：《Life》发表——球筋膜下阻滞联合无负荷剂量右美托咪定镇静用于高龄高危患者穿透性角膜移植术的回顾性病例系列研究

一、研究背景与意义

穿透性角膜移植术（Penetrating Keratoplasty, PK）是治疗晚期角膜混浊、瘢痕及扩张性角膜疾病的首选术式，要求术眼绝对制动、眼压（Intraocular Pressure, IOP）稳定及前房深度恒定，微小IOP波动或眼球不自主运动均可影响植片缝合与对位，进而影响远期植片存活。接受PK的患者多为老年人，常合并高血压、缺血性心脏病、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）等全身合并症。全身麻醉（General Anesthesia, GA）在此类人群诱导与苏醒期易诱发血流动力学剧烈波动，可通过正压通气改变IOP，并增加术后谵妄及认知功能障碍风险。相比之下，眼科区域麻醉联合程序性镇静日益受到关注。球筋膜下阻滞（Sub-Tenon Block/Sub-Tenon Capsule Block）较球后（Retrobulbar）及球周（Peribulbar）阻滞并发症（如巩膜穿孔、球后出血、血管内注射及视神经损伤）更少，可提供可靠镇痛与眼球制动（Akinesia）。右美托咪定（Dexmedetomidine）为高选择性α₂-肾上腺素能受体激动剂，具镇静、抗焦虑、轻度镇痛及交感溶解作用，且保留自主通气，可产生独特的"合作性镇静（Cooperative Sedation）"——患者安静但可被言语唤醒并配合指令。尽管已有报道将右美托咪定用于眼科区域麻醉镇静，但针对高危老年PK患者联合球筋膜下阻滞与无负荷剂量持续右美托咪定输注的研究数据有限。为此，研究人员开展本回顾性病例系列，评估该标准化麻醉方案在PK术中的血流动力学与呼吸稳定性、镇静质量、额外镇痛需求及不良事件发生率。该论文发表于国际开源期刊《Life》（MDPI）。

二、主要技术方法与研究对象

研究人员于塞尔维亚临床中心大学眼科医院开展单中心回顾性观察性病例系列研究，纳入2024年1月至2025年12月间连续50例符合标准的PK患者：年龄≥50岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）体格状况分级Ⅱ–Ⅲ级，有明确PK指征，接受球筋膜下阻滞联合以右美托咪定为基的程序性镇静为主要麻醉方式；排除需改为全身麻醉或接受丙泊酚/咪达唑仑/瑞芬太尼等其他镇静镇痛方案者。所有患者术前约60 min口服溴西泮（Bromazepam）1.5–3 mg预镇静。右美托咪定以200 μg稀释至50 mL 0.9%氯化钠（终浓度4 μg/mL）持续静脉输注，不予负荷推注（Bolus-Free / No Loading Bolus），初始速率0.7 μg/kg/h × 10–15 min后调至维持速率0.5 μg/kg/h，靶控Ramsay镇静评分（Ramsay Sedation Scale, RSS）2–3分。球筋膜下阻滞于右美托咪定输注约10 min后由经验丰富医师行下方鼻侧结膜切口，置入弯钝头套管注入0.5%左布比卡因（Levobupivacaine）与2%利多卡因（Lidocaine）混合液3–5 mL，辅以轻柔指压按摩促扩散。围术期监测心电（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）及RSS，记录基线、入手术室平卧、开始右美托咪定输注、行球筋膜下阻滞、手术开始、角膜切开操作、植片植入移植、手术结束、术后恢复室30 min共9个时相数据。主要结局为HR、MAP趋势及有临床意义的心动过缓（HR＜45次/分或伴灌注不足需阿托品）与低血压（MAP＜60 mmHg或SBP降幅＞基线30%需液体或血管活性药）；呼吸稳定性定义为无SpO₂＜92%、无呼吸暂停/低通气、无气道干预或需吸氧；次要结局含RSS镇静质量、额外镇痛/镇静需求、球筋膜下阻滞并发症（如结膜囊隆起/Bulging）。数据做描述性统计。

三、研究结果

3.1. 患者特征（Patient Characteristics）

50例患者平均年龄72±9岁（范围50–90岁），男26例女24例，ASA Ⅱ级48%、ASA Ⅲ级52%。全部患者患高血压，30%患心血管疾病（其中12%有心肌梗死史、6%曾行冠脉旁路移植），28%患2型糖尿病，30%患COPD，8%患甲状腺功能减退，18%超重或肥胖（BMI＞25 kg/m²），代表典型老年高危PK人群。

3.2. 球筋膜下阻滞与镇静特征（Sub-Tenon Block and Sedation Characteristics）

所有患者球筋膜下阻滞使用0.5%左布比卡因+2%利多卡因3–5 mL，5–10 min内获眼球制动。3例（6%）出现球筋膜下阻滞相关结膜隆起（Increased Globe Tension/Bulging），未影响手术进程或需干预。右美托咪定无负荷剂量以0.7 μg/kg/h起始10–15 min后降至0.5 μg/kg/h，全部患者达到并维持靶RSS 2–3，术中及术后早期恢复室无需追加阿片类或NSAIDs。

3.3. 血流动力学与呼吸参数（Hemodynamic and Respiratory Parameters）

HR呈渐进可控下降，均值由基线76±8次/分降至植片移植时57±6次/分，符合右美托咪定预期交感溶解效应但无症状或需药物干预。MAP由高血压基线150–160 mmHg渐降至理想术中115–130 mmHg，术毕及恢复早期适度回升，无需干预的有临床意义低血压。SpO₂全时相稳定于98–99%，无血氧下降、呼吸暂停或低通气，无需气道处理或吸氧。

3.4. 镇静质量（Sedation Quality）

RSS靶目标2–3分（安静合作、对言语指令有反应）全部达成，RSS中位数3分，无过度镇静（RSS≥4）。所有患者全程保留自主呼吸、对言语刺激有反应且舒适。

3.5. 安全性结局（Safety Outcomes）

无需治疗的有临床意义心动过缓、低血压或恶性心律失常；无呼吸并发症、血氧下降或需气道干预；无右美托咪定停药或需补救性镇痛药。方案整体耐受性佳，术后早期恢复快，患者在恢复室清醒、可交流且血流动力学稳定。

四、讨论与结论总结

研究人员指出，区域麻醉特别是球筋膜下阻滞因全身风险低、恢复快、成本效益好渐取代部分眼科全身麻醉，其提供可靠镇痛与制动同时降低巩膜穿孔等风险，本研究中6%结膜隆起发生率与文献5–12%相符且不影响操作，适合需IOP稳定与眼球制动的角膜移植。右美托咪定的药理特性契合高危人群程序镇静，本系列中HR与MAP由高血压基线受控下降而非诱发低血压，考虑与省略负荷推注及谨慎滴定速率有关；含30% COPD及肥胖患者仍无呼吸并发症，证实其呼吸安全性，SpO₂全程98–99%无需吸氧，优于苯二氮?类与阿片类。靶RSS 2–3分为区域麻醉下眼科手术理想镇静深度，右美托咪定易实现合作性镇静，无过度镇静且免用阿片类可减少老年PONV、谵妄及呼吸抑制风险。临床意义在于该联合方案可提供优良手术条件、血流动力学稳定、保留自主通气、免用阿片类药并促快速清亮术后恢复，适于全身麻醉高危之高龄PK患者。研究局限含无对照组、仅描述性分析、无量化满意度及IOP测量仪记录（IOP稳定性基于术者临床评估且无玻璃体脱出/隆起）、样本量尚不足以检出罕见不良事件，属假设生成性证据，需未来前瞻性随机对照试验比较其与全身麻醉或常规镇静差异。

结论（Conclusions）翻译总结：

在此50例合并合并症老年患者的穿透性角膜移植回顾性观察病例系列中，球筋膜下阻滞联合持续无负荷剂量右美托咪定镇静（靶RSS 2–3分）可提供稳定手术条件、可预测血流动力学控制及卓越呼吸安全性。球筋膜下阻滞与右美托咪定镇静的协同作用对希望避免全身麻醉及气道干预的高危老年患者尤为有利。鉴于本研究回顾性与描述性性质，上述发现应视为初步及假设生成性，支持该方案在适宜筛选患者中的临床可行性，并为未来设计大型前瞻性对照试验——全面界定其在现代角膜移植中相对于标准镇静方案及全身麻醉的角色与安全性——提供依据。