《Vaccines》：Maternal Vaccine Acceptance and Attitudes Before and After the COVID-19 Pandemic: A Narrative Literature Review
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目的：本研究旨在评估孕妇对疫苗接种的接受度，特别是针对流感（influenza）、百日咳（pertussis）、COVID-19和呼吸道合胞病毒（RSV），并确定影响其接种意愿的因素。研究还旨在评估COVID-19大流行对孕产妇疫苗接种态度和行为的影响。方法：
目的：本研究旨在评估孕妇对疫苗接种的接受度，特别是针对流感（influenza）、百日咳（pertussis）、COVID-19和呼吸道合胞病毒（RSV），并确定影响其接种意愿的因素。研究还旨在评估COVID-19大流行对孕产妇疫苗接种态度和行为的影响。方法：分析包括对现有文献和研究的回顾，以评估COVID-19大流行前后孕妇疫苗接受度水平。研究人员检查了导致疫苗犹豫的因素，包括错误信息、知识缺乏以及医疗保健专业人员的影响。结果：研究结果表明，尽管有科学证据支持孕期疫苗的安全性和有效性，公众仍担忧其对发育中胎儿的影响。COVID-19大流行的爆发提高了对传染病风险的认识，但同时其对孕妇疫苗接种率的影响具有模糊性和地理差异性。大流行期间错误信息增加和医疗保健可及性下降对疫苗接种产生负面影响。医疗保健专业人员提供的可信信息成为促进疫苗接受度的关键因素。结论：为提高孕妇疫苗接种率，有必要通过医疗保健专业人员（尤其是直接照顾孕妇的人员）提供清晰、基于证据的信息。教育活动应冷静、不加评判地处理担忧，强调疫苗的安全性和益处。增强医疗保健和疫苗接种的可及性，配合战略性信息传播，可显著改善孕期疫苗接受度。应将过往大流行的经验教训纳入未来旨在为孕妇实施推荐疫苗接种的医疗策略制定中。
3. 结果
3.1 流感疫苗接种
流感（influenza）对孕妇、新生儿及婴儿构成被低估但高风险的发病率和死亡率。孕妇感染后出现严重并发症（如重症肺炎、住院、入住重症监护室）以及不良围产期和新生儿结局（如早产、低出生体重、流产、胎儿死亡）的风险更高。由于6月龄以下婴儿无法直接接种疫苗，孕产妇疫苗接种至关重要，母体产生的IgG抗体通过胎盘传递给胎儿，提供被动免疫。此外，茧状策略（cocoon strategy）——为父母和密切接触者接种疫苗——有助于减少病毒传播。世界卫生组织（WHO）自2012年起建议所有孕妇无论孕期阶段均接种流感疫苗；美国免疫实践咨询委员会（ACIP）自1995年推荐，2004年扩展至所有孕期，2010年起建议6月龄以上人群（包括孕妇）每年接种。多国官方推荐显著提升了接种率，例如英国2012至2020年间增加17%，西班牙和美国增加约50%。然而，全球孕妇流感疫苗接种率仍不足，很大程度上取决于妇科医生提供的教育及可靠信息。研究发现，医护人员很少向孕妇推荐流感疫苗，导致接种率低。在澳大利亚，2016年公共卫生运动使接种率达54%，但临床推荐仍是影响最大的信息来源。哈萨克斯坦通过年度教育计划和医护人员培训，接种率从2011/2012季度的4%升至2015/2016季度超过90%。韩国2006至2019年间接种率从4%升至近60%，得益于医生推荐增多和认知提升。疫苗可及性也是关键因素：新西兰为孕妇提供免费接种，2013至2018年接种率增加超过20%。区域差异显著：高收入国家接种率显著高于中低收入国家；在印度，仅8%孕妇知晓流感风险，医生推荐率仅1%；利马和曼谷知晓率超过90%，但接种率分别为50%和3%。肯尼亚近三分之一女性从未听说过流感，但知晓后超80%愿意接种；阿富汗2021年近90%女性从未听说过流感疫苗，但知晓后超70%愿意接种。COVID-19大流行对孕妇流感疫苗接种率的影响不明确：都柏林2022年前瞻性队列显示接种率从39%升至57%；中国研究显示接受率达76.5%，但安全性担忧仍是障碍；韩国研究发现大流行未影响接种率；波兰调查显示仅21%接种，17.5%计划接种；美国2016-2020年接种率从63%升至71%，但2021-2022年降至56.4%，最低接种率出现在18-24岁和非西班牙裔黑人女性中，可能与错误信息、疫苗犹豫和医疗可及性下降有关。多项系统综述和大型观察性队列研究未发现灭活流感疫苗增加流产、死产、先天性畸形、早产等风险。
3.2 百日咳疫苗接种
百日咳（pertussis）对6月龄以下婴幼儿尤其危险，可导致重症肺炎、脑损伤甚至死亡。孕期接种Tdap疫苗（建议27-36周，每次妊娠）可产生抗体经胎盘传递，保护婴儿。世界卫生组织（WHO）自2015年起建议所有孕妇接种百日咳疫苗。自2023年起，全球百日咳病例增加，英国已接种疫苗母亲所生婴儿感染风险降低91%。英国2013至2020年接种率增加约20%，2020年达70%，但此后下降至2024年3月的58.9%，可能与医疗可及性不平等、风险感知降低及接种怀疑论增加有关。荷兰接种率高达95%，澳大利亚、加拿大、比利时约70%。新西兰在2011-2014年流行病期间接种率增加超30%；西班牙2019年全国接种率约84%，部分地区达85-90%。意大利接种率在23%-60%之间，医生推荐显著提升意愿。然而，许多医生仍不讨论孕期接种，可能与知识不足或时间有限有关。部分国家（如新加坡、越南）已引入Tdap推荐，但印度、泰国覆盖率仍低。COVID-19大流行前全球白喉-破伤风-百日咳（DTP）第三剂接种率2018年达86%，2021年降至83%，2023年回升至84%，仍未恢复至2019年水平。一项模型研究显示，全球孕产妇百日咳接种率呈倒U型趋势，2015-2019年上升，2020-2023年下降，美国2019至2023年下降近13%。一项系统综述发现，多层面干预（结合患者、医护人员和医疗机构活动）最有效，互动式患者教育优于被动信息传递，现场接种可提高可及性和便利性。大量研究证实孕期Tdap接种安全性良好，未增加不良母胎结局风险。
3.3 SARS-CoV-2疫苗接种
孕期感染COVID-19对孕妇和胎儿均有危险，可导致重症肺炎、呼吸衰竭、先兆子痫、肺栓塞、胎儿生长受限、流产、早产甚至死亡。美国疾病控制与预防中心（CDC）2025-2026年建议基于个体化决策权衡利弊；美国妇产科医师学会（ACOG）自2021年1月起推荐孕期接种COVID-19疫苗，可在任何孕期进行。抗体经胎盘传递保护胎儿和新生儿。各国疫苗接受度差异显著，低接受度原因包括对胎儿不良影响的担忧、认知不足、轻视疾病严重性、媒体报道的虚假负面信息以及医护人员自身的错误信息。同时，医护人员的清晰积极沟通对接种决策有显著正面影响。大流行期间，部分国家对疫苗接种兴趣上升，知识和意识提高，常减少恐惧并增强信心。中国研究显示，COVID-19疫苗接种接受度高，且孕期流感疫苗接种意愿在大流行期间增加。荷兰研究发现，对流感疫苗犹豫的女性对COVID-19疫苗也犹豫；已接种流感或百日咳疫苗的女性更愿意接种COVID-19疫苗。美国一项回顾性研究显示，COVID-19疫苗接受率最低（46.1%），低于流感疫苗（58.0%）和Tdap疫苗（80.8%）；年龄较大和未生育者接受度更高，公共保险与较低接受度相关。医护人员推荐、较高教育水平、社会经济地位、年龄较大和信息运动均起重要作用。快速变化的临床指南可能间接影响接种统计。当前证据表明，COVID-19疫苗接种与不良母体、妊娠或婴儿结局风险增加无关。
3.4 RSV疫苗接种
2023年8月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准无佐剂RSVPreF疫苗用于32-36周孕妇；制造商注册为24-36周。孕期接种增强母体RSV特异性抗体经胎盘传递，为婴儿提供出生后3-6个月被动保护。目前该疫苗是唯一获批用于孕产妇免疫的RSV疫苗。随访24个月后，严重不良事件发生率在接种组与安慰剂组间相似。三期随机双盲安慰剂对照试验显示，对新生儿和婴儿严重RSV相关下呼吸道疾病的有效性在出生后90天和180天分别为82.4%和70.0%。后续妊娠中RSV疫苗接种的推荐尚存争议：CDC不建议再次接种，英国国家医疗服务体系（NHS）建议所有后续妊娠中接种。由于引入时间较短，相关态度研究有限：冈比亚研究显示母亲RSV认知度极低（仅12.8%知晓），但愿意在孕期接种（主要因信任临床推荐），主要障碍为安全性担忧（88.8%）、疫苗不可及（41.9%）和认知不足（79.3%）。美国在线调查显示54%受访者“很可能”在孕期接种RSV疫苗，认为RSV是严重疾病是最强预测因子。意大利2024年研究显示教育、就业和子女数与接种率正相关，主要信息源为妇科医生（60.5%），主要障碍为与医护人员讨论不足和安全性担忧；83.8%愿意同时接种所有推荐疫苗，86.4%偏好孕产妇接种而非给新生儿使用单克隆抗体。澳大利亚研究显示68.3%为“接受/考虑者”，偏好孕产妇接种优于婴儿免疫预防（54.8% vs. 16.8%）。尽管RSV疫苗推荐较新，影响接种决策的内外因素与其他疫苗类似；由于大流行期间尚未广泛可用，无法直接评估大流行影响，但可能通过提高对呼吸道感染风险认知产生间接作用。根据ACIP当前推荐，RSV疫苗可在其他孕期推荐疫苗（如百日咳疫苗）之前或之后任何时间接种，多数国家免疫实践咨询委员会同意这些疫苗可在同一次访视中接种。
4. 讨论
孕产妇疫苗接种覆盖率由临床、行为及卫生系统层面因素共同决定。医护人员推荐、对医疗机构的信任、疫苗可及性以及孕产妇教育水平持续被确认为关键预测因素。但这些决定因素的影响因疫苗类型、医疗模式、地理多样性及突发公共卫生事件（如COVID-19大流行）阶段而异。大流行期间公众对疫苗接种的意识提高，但也存在对新型疫苗的担忧。在拥有正式接种推荐且医护人员提供可靠信息并鼓励接种的国家，观察到更高的孕期接种接受度。年龄较大、患有慢性病者以及教育和社会经济地位较高者对疫苗更开放。国家间差异反映医疗体系和产前护理路径的组织差异，将预防性干预整合到常规产科护理中的程度至关重要。结构良好的产前护理计划和明确的国家孕期接种时间表带来更高接种率。系统性的接种程序组织和教育举措可能是提高接种率的关键，而非单纯公众信念转变。针对医护人员和孕妇的促进活动很重要，医生、助产士应了解最新指南并以清晰、共情方式传递信息。媒体运动应提供可靠信息，并考虑社交媒体作为潜在可靠信息来源。错误信息通过数字平台传播构成临床挑战，需通过有组织的循证沟通策略应对。COVID-19大流行暴露了医疗系统干扰的后果，增强了孕妇风险感知的变化。未来大流行中应优先保障包括常规免疫在内的医疗保健公平可及。健康不平等持续导致接种率差异，有限的门诊机会、社会经济劣势和低健康素养与较低接种率相关。将接种服务整合到常规产前护理中，包括医护人员培训，以及减少经济和后勤障碍（如疫苗成本、距离、预约限制）至关重要。大多数国家缺乏官方孕期接种统计，建立国家登记册有助于监测效果。本综述识别的决定因素可与世界卫生组织疫苗犹豫模型（3Cs：信心、自满、便利；5Cs：信心、自满、约束、计算、集体责任）对应解读。信心指对疫苗安全性、有效性和医疗机构的信任；自满反映对疫苗可预防疾病的风险感知；便利/约束涵盖疫苗可及性、服务可及性、经济成本和护理连续性；计算指个体权衡风险和收益的倾向；集体责任指通过接种保护他人的意愿。应用该框架有助于将孕产妇疫苗犹豫理解为受个体感知、卫生系统特征和社会影响塑造的多因素现象。
5. 结论
为提高孕妇疫苗接种率，必须通过直接照顾孕妇的医疗保健专业人员提供清晰、基于证据的信息。教育活动应冷静、不加评判地回应担忧，强调疫苗安全性和益处。社交媒体在促进健康（包括孕期接种）中的作用不应被夸大，医护人员推荐仍是COVID-19前后时代最有效的沟通策略。提高医疗和接种可及性，配合战略性信息传播，可显著改善孕期疫苗接受度。应将过往大流行的经验教训纳入未来为孕妇实施推荐疫苗接种的医疗策略中。
