《Journal of Clinical Medicine》：Frailty and Congestion in Patients with Heart Failure: Clinical Interaction and Prognostic Implications
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背景/目的：衰弱（frailty）和充血（congestion）在心力衰竭（HF）患者中高度流行，且均与不良结局独立相关。然而，两者之间的相互关系及其联合预后意义尚不完全清楚。研究人员旨在调查老年HF患者中衰弱与充血表型之间的关联，并评估其对临床结局的联合影响
背景/目的：衰弱（frailty）和充血（congestion）在心力衰竭（HF）患者中高度流行，且均与不良结局独立相关。然而，两者之间的相互关系及其联合预后意义尚不完全清楚。研究人员旨在调查老年HF患者中衰弱与充血表型之间的关联，并评估其对临床结局的联合影响。方法：研究人员于2022年至2024年间前瞻性纳入308例来自专科HF门诊的≥65岁慢性HF患者。衰弱采用Fried表型进行评估。充血由临床体征和/或NT-proBNP（N末端B型利钠肽前体，≥1000 pg/mL）和CA125（癌抗原125，≥35 U/mL）升高共同定义。充血与衰弱之间的关联采用logistic回归和限制性立方样条（restricted cubic spline）分析进行评估。主要终点为1年内全因死亡或HF住院的复合终点。结果：49.7%的患者存在衰弱，79.9%存在充血。衰弱患病率随充血表型呈渐进性升高，从无充血患者的21.0%升至临床与生化双重充血患者的70.8%（p < 0.001）。充血还与更差的营养状况和降低的肌肉力量相关。在多变量分析中，衰弱和充血均与不良结局保持独立关联。两者共存识别出死亡或HF住院风险最高的亚组（HR 25.54，95% CI 3.46–188.26；p = 0.001）。结论：在老年HF门诊患者中，衰弱和充血频繁共存，可识别出不良结局风险增加的患者，尤其在临床与生化充血同时存在时。这些发现支持将衰弱评估与充血评估相结合用于预后分层。
心力衰竭（heart failure, HF）是一种以高发病率和死亡率为特征的复杂临床综合征。近年来，随着对HF病理生理机制认识的深入，学界逐渐认识到HF不仅是心脏功能障碍的表现，更是一种系统性病理状态，其特征为生理储备降低和对应激因素的易感性增加，即衰弱（frailty）。研究表明，约半数HF患者存在衰弱，尤其在HF伴射血分数保留（HF with preserved ejection fraction, HFpEF）表型中更为普遍。衰弱的产生涉及炎症、肌少症（sarcopenia）及体力活动减少等多种机制，与死亡率和住院率增加1.5至2倍密切相关。与此同时，充血作为HF的另一标志性表现，是临床失代偿和住院的主要驱动因素。充血可表现为心腔充盈压力升高（血管内充血）或组织间液积聚（组织充血），两者常相互重叠。临床评估 alone 可能低估充血的实际负担，因此需要结合NT-proBNP（N末端B型利钠肽前体）、CA125（癌抗原125）等生物标志物的多模式评估方法。
尽管衰弱和充血均为HF不良结局的独立预测因素，但两者的相互关系尚未明确。多数研究分别评估这两种状态，而忽略了其在临床实践中可能存在的生物学重叠和频繁共存。基于此背景，该研究团队开展了这项研究，旨在阐明HF患者中衰弱与充血的关系，并评估其联合预后影响，以改善风险分层并为该脆弱人群的管理提供依据。该论文发表于《Journal of Clinical Medicine》。
该研究采用的前瞻性队列设计，纳入2022年12月至2024年12月期间西班牙巴塞罗那Hospital Clínic专科HF门诊的308例≥65岁慢性HF患者。关键技术方法包括：应用Fried躯体表型五分法评估衰弱（包括非意愿性体重下降、握力减弱、疲乏、步速缓慢及低体力活动五个维度）；采用临床体征（外周水肿、颈静脉压升高、腹水）结合生物标志物（NT-proBNP≥1000 pg/mL和/或CA125≥35 U/mL）定义充血，并进一步区分血管内充血、血管外充血及混合充血表型；运用logistic回归和限制性立方样条分析两者关联；通过Kaplan-Meier法和Cox比例风险模型评估1年全因死亡或HF住院复合终点。
研究基线特征显示，该队列共纳入484例筛查患者中的308例，中位年龄74岁，男性占66.9%，合并症负担重，Charlson合并症指数≥3者达100%。其中衰弱患病率为49.7%（153例），35.4%为衰弱前期（prefrail），14.9%为无衰弱。充血极为普遍，达79.9%。
研究结果显示：
"充血表型与衰弱的关系"：无充血患者中衰弱占21.0%，单纯临床充血占43.8%，单纯生化充血占52.2%，而临床与生化双重充血高达70.8%（p < 0.001）。限制性立方样条分析显示NT-proBNP和CA125与衰弱概率呈线性关联（p for overall association分别为0.001和<0.001）。多因素logistic回归中，双重充血与衰弱的关联最强（OR 9.13，95% CI 4.26–19.59）。此外，充血患者营养状况更差（MNA-SF评分更低），肌肉力量降低者比例更高（82.8% vs. 55.6%；p < 0.001）。
"衰弱与充血的预后影响"：1年随访期内共发生65例事件（42例HF住院，37例死亡）。Kaplan-Meier曲线显示，按衰弱状态和充血表型分层后，事件无生存率呈逐步恶化趋势。多变量Cox分析中，衰弱（HR 3.00，95% CI 1.74–5.17）和充血（HR 8.98，95% CI 2.20–36.70）均与不良结局独立相关。联合分析显示，衰弱合并双重充血者风险最高（HR 25.54，95% CI 3.46–188.26；p = 0.001），而单纯临床充血无显著预后意义（HR 5.38，95% CI 0.76–38.21；p = 0.092）。纳入充血使模型Harrell’s C统计量从0.62提升至0.67。
讨论部分，研究人员首先指出衰弱是HF患者脆弱性的公认标志物，该队列中衰弱患病率约半数，与既往采用Fried表型的研究一致。研究人员强调，HF中的衰弱反映了多系统损害的累积负担，而非单纯的老化过程。关于充血，近80%的患病率与既往采用多模式评估的门诊HF研究相符，但临床体征阳性率仅41%，提示单纯体格检查敏感性不足，需整合生物标志物检测。研究人员特别指出NT-proBNP可能受肥胖、心房颤动和肾功能影响，CA125在HFpEF患者中可靠性可能降低且受恶性肿瘤等混杂因素干扰，但其可及性和亚临床充血检测价值支持其作为互补工具。
就衰弱与充血的交互作用而言，研究人员认为这是一个核心发现。衰弱患者在更严重充血表型中呈渐进性过度分布，尤其双重充血时达到峰值，提示两者存在"充血负担—生物学脆弱性"的连续谱。充血还与营养不良和肌肉力量降低相关，这超出单纯症状负担范畴，涉及躯体功能的关键决定因素。研究人员推测充血可能通过神经激素激活、炎症和内皮功能障碍等途径促成衰弱的发生发展，但承认横断面设计无法确立因果关系方向。研究人员提及GDF-15（growth differentiation factor-15，生长分化因子-15）等生物标志物同时与充血和厌食/恶病质相关的研究，以及肠系膜充血与胃肠道症状、食欲减退关联的证据，为这一生物学轴提供了支持。但由于未系统检测炎症标志物，炎症在该关联中的贡献尚属推测。
预后意义方面，研究人员强调 LF HFpEF 和 HFrEF 的有些什么，研究人员强调联合评估的增量价值，指出有效的去充血策略可能对衰弱患者具有临床意义，并引述FINEARTS-HF试验中finerenone在衰弱负担较高患者中绝对获益更大的亚组分析作为旁证。研究人员同时坦陈多项局限性：观察性研究无法确立因果推断；充血定义未包含直接血流动力学测量或系统影像学评估，且肾功能不全可能高估生化充血；单中心三级转诊中心的选择偏倚限制外推性；衰弱、营养不良、肌少症和充血的临床重叠难以完全区分各自独立贡献；部分亚组样本量小导致置信区间较宽；基线单次衰弱评估无法观察动态演变。
研究结论为：在该老年HF门诊队列中，衰弱与充血高度流行且频繁共存，可识别不良结局风险增加的患者亚群，尤其当临床与生化充血同时存在时。这些发现凸显了衰弱与充血的密切关系，提示将常规衰弱评估与多模式充血评估相结合，可能是该人群风险分层的一种简便且临床可行的方法。未来研究需进一步阐明其潜在机制，并评估针对充血的干预能否改善衰弱轨迹和临床结局。
