综述：重症监护病房患者甲状腺功能异常与肾功能异常的相互作用

《Advances in Medical Sciences》：Crosstalk between thyroid dysfunction and kidney dysfunction in intensive care unit patients

　　

本综述探讨重症监护病房（ICU）内甲状腺功能异常与肾功能异常之间复杂的双向关系（即“crosstalk”）。研究人员指出，危重疾病与急性肾损伤（AKI）可导致甲状腺调节紊乱，重点关注肾功能不全患者中非甲状腺病态综合征（NTIS）与低三碘甲状腺原氨酸（T3）水平的高发生率，并强调脱碘酶活性改变及硒缺乏等机制。文章阐明甲状腺激素对肾脏生理的影响：甲状腺功能减退与肾血流量及肾小球滤过率（GFR）下降相关，可能延迟AKI恢复；甲状腺功能亢进则诱导肾小球高滤过。此外，研究人员探讨了肾脏替代治疗（RRT）带来的复杂性，该治疗可改变甲状腺激素动力学。识别这种相互调控作用对于重症医师准确解读甲状腺功能检测及管理危重患者肾脏并发症至关重要。

1. 引言

肾脏在甲状腺激素的代谢、分解与排泄中发挥核心作用，而甲状腺功能的改变亦会显著影响肾血流量、肾小球滤过率（GFR）、肾小管功能、电解质平衡、水代谢及肾脏结构，二者存在密切的交互调控。本综述聚焦ICU人群的甲状腺-肾脏相互作用，涵盖急性肾损伤（AKI）、慢性肾脏病（CKD）及肾脏替代治疗（RRT）对甲状腺功能的影响，旨在为临床诊疗提供病理生理学依据。

2. 综述

2.1. ICU中的急性肾损伤

AKI在ICU患者中发生率高达50%，多由疾病本身或药物因素诱发，可导致液体失衡、电解质紊乱、尿毒症、酸碱紊乱及水潴留，严重影响患者长期生存预后。根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准，AKI诊断基于48小时内血清肌酐升高≥0.3 mg/dl（≥26.5 μmol/l）、7天内血清肌酐升至基线1.5倍以上，或尿量<0.5 ml/kg/h持续≥6小时。但ICU患者常因液体潴留、低蛋白摄入、营养不良或肌肉丢失导致血清肌酐被稀释性降低，延误肾功能识别。此时胱抑素C等替代生物标志物价值凸显，但解读时需同时考量患者的甲状腺状态——甲状腺功能的改变可直接干扰胱抑素C的生成速率，影响其对GFR的估算准确性。ICU中AKI最常见病因为肾前性因素，包括休克（任何病因）、腹腔间隔室综合征、低血容量（如出血）、血管活性药物使用或手术等导致的肾脏灌注不足；脓毒症与感染性休克占ICU AKI病例的一半以上，其发病机制并非单纯低灌注，因全身血管扩张时肾血流量可正常甚至升高，还与炎症介导的肾损伤密切相关。此外，万古霉素、多粘菌素、氨基糖苷类、两性霉素等常用抗感染药物的肾毒性也是AKI的重要诱因。目前尚无有效药物能逆转AKI病程，RRT已成为关键治疗手段。

2.2. ICU中的甲状腺功能调节异常

危重疾病急性期常出现下丘脑-垂体-甲状腺轴改变，表现为通过降低代谢率以节约能量的适应性反应，即非甲状腺病态综合征（NTIS，又称病态甲状腺功能正常综合征，SES）。成人ICU患者中NTIS中位患病率约58%，特征为低T₃、高反三碘甲状腺原氨酸（rT₃）、促甲状腺激素（TSH）正常、总甲状腺素（T₄）低至正常范围。其病理生理尚未完全阐明，除与脓毒症休克、器官功能障碍、营养不良、机械通气、烧伤、创伤、大手术等严重状态相关外，类固醇、多巴胺、胺碘酮等药物副作用也可诱发。NTIS亦常见于肝硬化、CKD或饥饿患者，另一关键机制是甲状腺激素结合蛋白（甲状腺素结合球蛋白、白蛋白、前白蛋白）减少，导致循环总T₄和T₃水平降低。

正常情况下，甲状腺激素通过负反馈环路调控：低甲状腺激素水平刺激下丘脑释放促甲状腺激素释放激素（TRH），促使垂体分泌TSH，进而触发甲状腺释放甲状腺激素。T₄作为前体，在外周经含硒代半胱氨酸的脱碘酶（D1、D2、D3）转化为游离T₃（fT₃）和rT₃：D1主要分布于甲状腺、肝脏、肾脏、垂体，负责将T₄转化为T₃；D2位于中枢神经系统、甲状腺、骨骼肌、棕色脂肪组织，可将T₄转化为T₃、rT₃转化为T₂；D3表达于脑、胎盘、胰腺，作用是将T₄转化为rT₃、T₃转化为T₂，保护细胞免受过高T₃损伤。危重疾病急性期，肝脏与骨骼肌中D3表达上调，肝脏D1活性降低，导致活性甲状腺激素水平下降；若病情迁延，骨骼肌中D2会上调以促进局部T₃生成。现有证据显示NTIS本身并非ICU患者死亡率的独立预测因子，但危重早期甲状腺轴改变可能有益，长期激素耗竭则会导致器官功能障碍、消耗及认知功能损害，还可削弱免疫反应、诱发呼吸肌无力与肺顺应性下降、增加ICU获得性肌无力的风险。持续低T₃是死亡率升高与ICU住院时间延长的强独立预测因子，但激素替代治疗的获益尚未得到证实：多项随机对照试验未显示一致临床获益，AKI患者中补充甲状腺素甚至与更高死亡率相关，Cochrane系统评价也指出补充治疗无生存获益，反而可能恶化AKI患者预后。目前共识不推荐常规补充甲状腺激素，除非明确存在甲状腺功能减退症状，以免进一步抑制TSH分泌。

硒作为脱碘酶活性中心的关键微量元素，其缺乏可能影响脱碘酶活性，但研究显示仅当组织硒水平降至对照组20%以下时才会显著抑制脱碘酶活性，且危重患者补硒并未改善甲状腺激素水平。值得注意的是，甲状腺功能障碍亦可反向损伤肾功能：甲状腺功能减退通过降低心输出量、升高全身与肾血管阻力，减少肾灌注与GFR，导致血清肌酐升高、水排泄障碍及稀释性低钠血症（与加压素活性增强、远端小管钠输送减少相关），这些改变多可通过甲状腺激素替代治疗逆转；甲状腺功能亢进则通过增加心输出量与肾血流量，初期引起肾小球高滤过与血清肌酐降低，但交感张力升高与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活最终会损害肾脏钠处理能力，导致多尿与电解质紊乱，恢复正常甲状腺功能后GFR可趋于正常。因此，ICU中评估肾功能异常时必须考量甲状腺状态。

2.3. CKD与AKI中的甲状腺功能异常

全球成人CKD患病率达10%以上，1990年至2017年间相关死亡率上升超40%。CKD引发的稳态改变可累及内分泌系统，甲状腺调节异常常见：肾功能下降导致肿瘤坏死因子α、白细胞介素1等促炎细胞因子蓄积，抑制1型脱碘酶活性，减少T₃生成；尿毒症还可降低垂体对TRH的反应性，减少TSH分泌。此外，27%的晚期（3-4期）CKD患者存在低白蛋白血症，而多数甲状腺激素为蛋白结合型，白蛋白减少会显著影响激素转运与循环水平。流行病学数据显示15.6%-38.6%的CKD患者存在甲状腺功能异常，以甲状腺功能减退最常见，且其患病率随eGFR下降而升高：eGFR>90者患病率为5.4%，eGFR<30者升至23.1%。但需注意，碘摄入波动、自身免疫性甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎）的共存、CKD相关的蛋白尿与低白蛋白血症对总甲状腺激素水平的干扰，均可能混淆二者的关联，现有观察性研究多未系统评估抗甲状腺抗体或甲状腺超声，难以区分原发性自身免疫性甲减与CKD相关的甲状腺激素代谢改变。尽管如此，低T₃仍是CKD中最常见的甲状腺异常表现，且与eGFR呈正相关，亚临床甲减的规范治疗还可延缓CKD进展。

ICU中AKI更为普遍，研究显示82.9%的AKI患者存在甲状腺功能检测异常，以NTIS（68.6%）最多见，特征为TSH与游离T₄（fT₄）正常、fT₃降低，且TSH升高者更需RRT支持，肾功能恢复后fT₃可恢复正常。另有研究发现胱抑素C浓度与fT₃、总T₃（tT₃）、总T₄（tT₄）呈负相关，其中仅fT₃与tT₃是其独立决定因素。低tT₃还可预测AKI发生，如在急性A型主动脉夹层手术患者中，该关联在正常TSH亚组中更为显著；甲状腺切除术后出现术后甲减的患者AKI发生率也更高。但目前仍缺乏大规模随机对照试验证实甲状腺激素补充对AKI的获益，现有证据甚至提示补充治疗可能增加死亡率，相关结论仍需高质量研究验证。

2.4. 需RRT患者的甲状腺功能异常

重度肾功能障碍患者常需RRT支持，血液透析患者普遍存在T₃、T₄显著降低与TSH升高，低T₃综合征高发，甲状腺功能减退与甲状腺肿的患病率也高于普通人群，但其是否为终末期肾病患者死亡率的预测因子仍存在争议。RRT对甲状腺激素的影响因模式而异：间歇性血液透析（IHD）、持续低效透析（SLED）、连续性肾脏替代治疗（CRRT，包括连续静脉-静脉血液滤过CVVH、连续静脉-静脉血液透析CVVHD、连续静脉-静脉血液透析滤过CVVHDF）在治疗时长、溶质清除机制、膜接触时间上的差异，导致对循环甲状腺激素水平的影响各不相同。现有数据显示，血液透析或腹膜透析单次治疗前后甲状腺激素水平无明显变化，但不同模式间存在差异：血液透析患者tT₃降低更显著，腹膜透析患者T₄降低更明显。针对ICU常用的CRRT，现有证据表明血液滤过对甲状腺激素的清除并不显著，血清浓度改变主要源于外周脱碘酶活性降低，同时系统性炎症、蛋白结合状态改变也会干扰检测结果，因此不能仅凭治疗前后激素水平无变化就否定RRT对甲状腺稳态的生理影响。未来研究需标准化采样方案、明确膜特性、区分间歇与连续模式及患者群体，才能厘清RRT的真实效应。肾脏移植作为另一种RRT方式也会影响甲状腺稳态，但不在本综述讨论范围内。

3. 结论

重症医师需充分认识到肾衰竭与甲状腺紊乱在ICU患者中的高发性及二者的密切关联，这对改善患者生存至关重要。但现有证据尚不足以对甲状腺补充治疗给出明确推荐，临床决策需结合个体情况审慎制定。