《Medicina》：The Clinical Role of Electrocardiographic Morphology of Premature Ventricular Contractions for Prognostic Outcomes in Children
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室性期前收缩（Premature Ventricular Contractions, PVCs）是临床实践中 encounter 的最常见心律失常之一。然而，此类心律失常既可能诱发心律失常性心肌病（arrhythmia-induced cardiomyopat
室性期前收缩（Premature Ventricular Contractions, PVCs）是临床实践中 encounter 的最常见心律失常之一。然而，此类心律失常既可能诱发心律失常性心肌病（arrhythmia-induced cardiomyopathy），亦可能为原发性心肌疾病的首发表现。特定形态的室性期前收缩在成人群体中与较高的心律失常猝死风险及心功能障碍相关。目前关于成人室性期前收缩形态学的临床价值与意义已有据可查，但儿童相关数据仍付阙如。该观察性前瞻性研究在维尔纽斯大学医院圣塔罗斯诊所（Vilnius University Hospital Santaros Clinics）开展，纳入门诊室性期前收缩患儿。纳入标准包括年龄3–17岁、24小时室性期前收缩负荷>5%；排除标准包括既往确诊先天性心脏病、心肌病、离子通道病或存在任何急性病症。研究人员对该队列的心电图形态学及测量指标进行了评估、分析与描述。研究结果显示，80例患者的心电图按照心电学估算的 arrhythmia complex 形态、心律失常性QRS波群时限、与正常QRS波群的比值，以及V5–V6导联最大偏转指数（Maximum Deflection Index, MDI）进行了分析。心脏MRI异常（30例心脏MRI检查中的8例）与PVC时限>150 ms及24小时期前收缩最大数量可靠相关，其中位数达29.6%。较长的代偿间期（postcoupling interval, >0.9 s）与室性期前收缩进展相关。研究结论指出，在该探索性儿童队列中，更宽的PVC QRS时限及更高的最大PVC负荷与心室MRI异常相关，而较长的代偿间期则与PVC进展相关。
该研究发表于《Medicina》杂志，旨在探讨心电图估算的室性期前收缩形态学特征对儿童临床预后与结局的预测价值，填补了该领域儿科数据的空白。
研究背景方面，室性期前收缩在临床实践中极为进行合作极为常见，普通人群发生率可达1%–20%。儿科特发性室性期前收缩传统上被视为良性预后良好的病症，但近年研究表明，高负荷且具有特定特征的室性期前收缩可能显著增加PVC诱导性心肌病（PVC-induced cardiomyopathy）的风险。频发或特定起源部位的室性期前收缩可导致左心室（Left Ventricle, LV）异步化延长，即便在结构正常的心脏中亦可引发心肌功能障碍、左心室扩张及心力衰竭。成人研究已证实，宽QRS波群（>150 ms）的室性期前收缩与心功能障碍发生相关，但儿童数据匮乏，且成人与儿科在心肌病发生阈值等方面存在差异。
研究人员开展了这项前瞻性观察性研究，旨在确定最准确的室性期前收缩心电学特征，以预测儿科患者的临床恶化。研究纳入80例3–17岁结构正常心脏的室性期前收缩患儿，要求24小时PVC负荷≥5%和/或复杂室性期前收缩（成对、三联律或非持续性室性心动过速）和/或多形性室性期前收缩。研究排除了血流动力学显著性心脏病、心肌病、离子通道病、任何急性内科疾病或拒绝参与者。研究地点为维尔纽斯大学医院圣塔罗斯诊所，时间跨度2022年1月1日至2025年5月30日。
研究采用的主要关键技术方法包括：十二导联心电图（12-lead ECG）采集与形态学分析、Holter 24小时动态心电图监测、经胸超声心动图（采用双平面Simpson法测量左心室射血分数 LVEF）、心脏磁共振成像（Cardiac Magnetic Resonance Imaging, Cardiac MRI，按国际心血管MRI指南指征进行，测量指标按体表面积标化并依据年龄性别特异性z评分列线图判读）、以及针对疑似离子通道病和/或心肌病患者的心脏基因检测（依据2011年心律学会与欧洲心律协会专家共识）。
研究结果部分将按照原文小节标题进行介绍。
**参与者与操作流程**：共纳入80例患者，其中男性42例（52.5%），女性38例（47.5%），中位年龄12岁。多数室性期前收缩为常规体检偶然发现（65例）。心脏MRI检查30例，8例异常：5例心室扩张（其中2例伴LVEF降低），3例心肌纤维化。19例接受心脏基因检测，7例异常（包括钾通道KCNJ2及KCNH2突变、钠通道SCN5A突变、RyR2突变及 titin、laminin 基因突变）。
**十二导联心电图——心电学估算的解剖定位**：
**变异N1：左束支传导阻滞（Left Bundle Branch Block, LBBB）形态与右束支传导阻滞（Right Bundle Branch Block, RBBB）形态的比较**：LBBB形态室性期前收缩见于50例（62.5%），RBBB形态见于30例（37.5%）。RBBB形态更多见于男童（RBBB组70% vs. LBBB组43.3%，p=0.03）。LBBB形态室性期前收缩发生率更高（8.2% vs. 5%，p=0.02）且更常呈复杂性（64% vs. 33.3%，p=0.009）。两组在症状、家族史、LVEF、多形性室性期前收缩、心脏MRI改变或基因检测异常方面无显著差异。
**变异N2：流出道与非流出道室性期前收缩的比较**：流出道室性期前收缩44例（55%），非流出道36例（45%）。流出道组复杂室性期前收缩更常见（65.9% vs. 36.1%，p=0.01）。初始及最大24小时室性期前收缩数量均为流出道组更高（p=0.01）。但两组在性别、年龄、症状、家族史、12导联心电图参数、LVEF、心脏MRI或基因检测异常方面无显著关联。
**变异N3：精确定位的室性期前收缩**：最常 probable 定位仍为流出道（55%），其中右室流出道（Right Ventricular Outflow Tract, RVOT）31例（38.8%）、左室流出道（Left Ventricular Outflow Tract, LVOT）13例（16.3%）；此外左室15例（18.8%）、右室7例（8.8%）、束支12例（15%）、非典型（可能心外膜）2例（2.5%）。束支性室性期前收缩在更年幼患者中显著更常见（p=0.008）。复杂室性期前收缩以流出道定位最为常见（65.9%，p=0.04）。最宽PVC QRS波群见于非典型及右室起源者，最窄者为束支起源（中位80 ms，p=0.0002）。MDI在非典型室性期前收缩中显著更高（中位0.7，p=0.0003）。RVOT定位的24小时最大PVC数量中位值最高（19.1%，p=0.007）。
**其他心电图参数**：复杂室性期前收缩在PVC更频繁者中更常见。但复杂室性期前收缩与年龄、性别、症状、家族史、期前收缩时限、耦合间期、代偿间期、MDI、PVC/正常QRS比值、形态、其他心电图异常、LVEF、基因异常或心室MRI异常无显著相关。多形性室性期前收缩与各参数亦无可靠关联。
**结局**：随访期间2例发生与体力活动相关的非持续性心动过速事件，无患者发生心脏骤停。MRI异常（心室功能障碍/扩张/心肌纤维化）仅与最大PVC数量相关，中位29.6%（p=0.04）。更宽的室性期前收缩（QRS时限>150 ms）与MRI异常强烈相关（p=0.008）。多形性、复杂性室性期前收缩、阳性家族史与MRI异常无关联。代偿间期较长的室性期前收缩（截断值>0.9 s）与室性期前收缩进展强烈相关（p=0.002），而进展与其他因素无显著关联。
讨论部分，研究人员指出该研究为确定心电图估算的室性期前收缩形态学特征在儿童及青少年临床预后中的意义做出了尝试。已知QRS波群形态可用于确定室性期前收缩起源，LBBB形态多起源于流出道或右室，RBBB形态则可能位于左室、束支或心外膜。既往Cetin等的研究在包括单形性/多形性、昼夜优势等分组中未发现LBBB与RBBB形态的可靠差异，该研究则发现LBBB形态更常呈复杂性且伴更高PVC数量，但未发现与年龄、性别、症状、家族史及MRI或基因检测异常的显著关联。
流出道室性期前收缩是最常见病灶部位，占总数三分之二以上，典型发生于年轻患者且PVC数量更高。该研究中最年幼患者的心电学估算定位为束支性室性期前收缩，具有最窄的QRS波群。研究人员未能确认临床症状与不同心电学估算形态学变异之间存在可靠关系，亦未能证实耦合间期与各种心电学估算形态学分类之间的关联。
成人右室流出道室性期前收缩更多与恶性心律失常相关，75%诱发心室颤动的室性期前收缩位于右室、右室流出道、乳头肌或调节束。该研究中2例非持续性室性心动过速患者的分别为心电学估算左室形态及右室流出道/右室多形性室性期前收缩，单形性室性期前收缩未观察到短耦合间期。传统认为多形性及复杂室性期前收缩可能与原发性心肌病或离子通道病相关，但研究人员未能证实复杂室性期前收缩与心脏MRI或基因检测结果异常或PVC数量进展之间的关联，不过心脏MRI和基因检测仅分别在30例和19例中进行。
根据Flore等的系统分析，PVC诱导性心肌病的发生与高PVC负荷相关（存在左心室功能障碍的儿科患者平均负荷32.5%，95%置信区间20.69–44.38%，而无左心室功能障碍者15.47%，95%置信区间11.5–19.4%）。该研究发现MRI异常与最大PVC数量相关（中位29.6%），与立陶宛儿科人群的回顾性研究（中位最大PVC数量26.5%）基本吻合。该系统分析还报道PVC诱导性心肌病与较年长年龄及男性性别相关，而短耦合间期、更长QRS时限及反复性室性心律失常的预测作用在各研究中尚未得到一致证实。该研究中MRI异常独立于耦合间期、代偿间期、心电学估算PVC定位、年龄及性别，亦未发现心电学估算PVC形态类型与心脏基因检测结果之间的显著关联。
成人研究发现宽QRS波群（>150 ms）室性期前收缩与左心室功能障碍更快发生相关，而较窄、靠近浦肯野纤维、间隔性及左束支附近的室性期前收缩较少引起左心室功能障碍。该研究证实了这一理论：QRS时限>150 ms的室性期前收缩与所有受检MRI异常强烈相关。然而，经Simpson法计算的LVEF与PVC QRS时限无相关性。研究人员认为PVC时限较PVC心电学估算形态本身对预后的意义更为重大。
Chueva等近期研究表明儿童特发性室性心律失常常呈良性且可能自发缓解，但识别哪些患者可能自发缓解仍具困难。多变量分析确定四项自发缓解的独立预测因素：年龄<12岁、孤立性室性期前收缩（无室性心动过速）、右侧异位起源及24小时PVC负荷<20%。该研究中PVC进展仅与PVC代偿间期相关，较长的代偿间期与进展中的PVC数量相关，而代偿间期在性别、年龄、复杂或多形性室性期前收缩、MRI异常或基因检测异常方面无差异。基于此，研究人员认为在该队列中，当室性期前收缩时限>150 ms且24小时频发>26%时，应进行更详细的心脏影像学检查。
研究结论为：在该探索性儿童队列中，更宽的PVC QRS时限及更高的最大PVC负荷与心室MRI异常相关，而较长的代偿间期与PVC进展相关。
