《Psychological Medicine》：Economic evaluations of preventive interventions for self-harm and suicide: a systematic review
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自伤（self-harm）与自杀是全球重大公共卫生问题，也是全球死亡的主要原因之一，凸显决策者亟需识别和实施具有成本效益的干预措施。本系统综述（PROSPERO注册号#CRD42023460339）遵循PRISMA（系统综述和Meta分析优先报告条目）指南，旨
自伤（self-harm）与自杀是全球重大公共卫生问题，也是全球死亡的主要原因之一，凸显决策者亟需识别和实施具有成本效益的干预措施。本系统综述（PROSPERO注册号#CRD42023460339）遵循PRISMA（系统综述和Meta分析优先报告条目）指南，旨在整合自伤和自杀预防领域中可用的成本效益证据。研究人员于MEDLINE、Embase、PsycINFO、CINAHL、Econlit和ProQuest数据库中进行系统检索，纳入截至2026年1月15日发表的关于自伤和自杀预防性干预措施的完整经济学评价和投资回报（ROI）研究。方法学质量采用Drummond 10条目清单进行评估，结果进行叙述性合成。共计69项符合标准的研究评估了22种干预措施，包括3种普遍性（universal）干预、5种选择性（selective）干预、5种针对性（indicated）干预和9种多层次（multi-level）干预。多数研究被评为高质量（n = 61/69），且在高收入国家（HICs）开展（n = 63/69），主要评估普遍性干预如手段限制（means restriction，n = 6）、选择性及针对性干预如心理治疗（psychotherapy，n = 30）、支持服务（support services，n = 15）和药物治疗（medication，n = 5）的成本效益。证据一致表明，针对自伤和自杀预防的干预措施通常具有成本效益或能节省成本。有力证据支持多种普遍性（如 awareness training，意识培训）、选择性（如心理治疗、支持服务）、针对性（如自杀风险筛查、支持服务、针对澳大利亚、美国、加拿大等HICs成人的心理治疗）及多层次干预措施的成本效益。然而，针对老年人和儿童干预措施的经济学评价仍需加强，尤其是在低中收入国家（LMICs），相关证据严重匮乏。
自伤与自杀已被世界卫生组织（WHO）确认为重大公共卫生问题，在全球15—29岁人群死因中持续位居前四位。自伤行为与自杀造成的经济负担极为沉重，美国年均估计成本高达5700亿美元（2022年美元），澳大利亚达58.7亿美元（2022年美元），主要源于生活质量下降、生产力损失和医疗支出。尽管低中收入国家（LMICs）缺乏可比估算，但其影响可能同样巨大，2021年全球超过73%的自杀发生在LMICs。已有多种干预措施被证明可减少自伤和自杀，包括普遍性干预（如限制致命手段获取）、选择性干预（如针对精神疾病患者的药物）、针对性干预（如针对既往自杀行为者的心理治疗）以及多层次干预（即上述干预的组合实施）。然而，这些干预措施的成本效益或资金价值尚不明确，亟需通过经济学评价证据的系统整合来指导资源配置。既往系统综述多将自伤和自杀预防干预置于更广义的精神疾病干预或心理健康促进框架内，且主要聚焦高收入国家（HICs）的教育和培训类干预。为克服上述局限，Madsen研究团队于十年前开展了首个专门针对自伤和自杀干预经济学评价的系统性综述，涵盖HICs和LMICs，识别出25项研究。但该综述存在时限局限（仅纳入2003—2016年发表文献）、未纳入投资回报（ROI）相关检索词等不足。此后大量新的经济学评价（含ROI研究）相继发表，亟需更新和更全面的证据综合。本研究旨在提供关于自伤和自杀预防干预经济性证据的最全面、最新综述，不设任何限制条件，以识别具有强成本效益潜力的干预措施。
本系统综述遵循PRISMA（系统综述和Meta分析优先报告条目）指南，研究方案于PROSPERO数据库注册（#CRD42023460339）。研究人员检索MEDLINE、Embase、PsycINFO、CINAHL、EconLit等多个电子数据库，追溯至2026年1月15日，同时通过参考文献核查、ProQuest和Google Scholar灰色文献检索补充。检索策略改编自既往综述。使用Covidence平台确保每篇文献至少由两名审稿人独立进行标题摘要和全文筛选，高级卫生经济学家仲裁分歧。纳入标准包括：针对自伤、自杀及自杀意念预防的完整经济学评价，不设限制条件；研究设计需为成本效益分析（CEA）、成本效用分析（CUA）、成本最小化分析（CMA）、成本效益分析（CBA）或ROI分析（需比较至少两种备选方案的成本与效益）。排除部分经济分析、自杀基因治疗、意外过量用药研究、评论、社论、观点文章、信件、会议摘要及非英文文献。
数据提取采用既往综述改编的表格格式，所有成本按购买力平价转换为2022年美元。若定价年份未注明，则假设为发表前两年；若分析视角未报告或不清楚，则根据成本和结局指标推断；若研究未计算增量成本效果比（ICER）、净货币效益（NMB）、效益成本比（BCR）或ROI比值，则利用提取的数据进行计算。干预措施首先按普遍性、选择性、针对性和多层次四大策略分组，再细分具体类型。鉴于干预特征和经济评价方法的高度异质性，未进行Meta分析，而采用结构化叙述性综合，并运用Joanna Briggs研究所系统综述指南衍生的优势排序框架，以红（劣势：成本更高、效果更差）、绿（优势：效果更好、成本更低）、黄（不确定）三色编码进一步分类干预措施。成本效益判断采用每质量调整生命年（QALY）获得或每伤残调整生命年（DALY）避免5万美元的阈值标准，这与澳大利亚和英国决策者的推荐一致；对于较少用的成本效果指标（如每避免一例自杀的成本），则依据研究自身设定的阈值判断。方法学质量采用Drummond 10条目清单评估，每项依据符合（1分）、部分符合（0.5分）或不符合（0分）计分，总分8—10分为高质量、5—7分为中等质量、0—4分为低质量。
系统检索共识别12,381条记录，去重及筛选后最终纳入69项研究，其中30项来自既往综述，参考文献检索未补充额外研究。69项研究评估了3种普遍性、5种选择性、5种针对性和9种多层次干预措施的成本效益。多数研究（n = 59）评估单一类型干预，最常见的是普遍性手段限制、选择性支持服务和针对性心理治疗。64项研究以无干预或常规治疗（TAU）为对照。绝大多数研究在HICs开展，仅3项来自LMICs。评价方法包括CUA（n = 38）、CEA（n = 37）、ROI（n = 15）和CBA（n = 8）。39项为模型研究（时间跨度通常为5年至终身），其余多为试验性研究（时间通常在1年以内）。仅19项针对儿童青少年，无针对老年人的研究。
**普遍性干预**：普遍性手段限制的成本效益结果不一致。桥梁屏障在澳大利亚和美国具有成本效益，但悬崖屏障和铁路平台屏障则不具成本效益；危险农药获取限制在14个国家医疗保健视角下具有成本效益。普遍性意识培训的成本效益在不同研究中存在差异，在澳大利亚和美国社会视角下具有成本效益，但在英国部分社会视角下不确定。普遍性媒体指南在澳大利亚社会视角下对预防自伤和自杀具有成本效益。
**选择性干预**：选择性支持服务对具有风险因素个体的自伤、自杀和自杀意念预防具有成本效益，包括美国的主动随访和同伴支持小组、澳大利亚和比利时的电话和网络热线、肯尼亚的机构照料。选择性心理治疗对具有风险因素（如精神疾病）人群的预防作用在混合质量研究中得以证实，对青少年精神疾病风险人群具有成本节约效应，但在初级保健患者中的成本效益取决于自杀预测量表的敏感性和特异性。选择性药物治疗的结果不一致：美国研究显示氯氮平和抗抑郁药具有成本节约效应，孕妇补铁治疗也具有成本效益；但英国研究显示SSRIs相比三环类抗抑郁药的成本效益不确定。一项美国高质量研究表明，授予合格心理学家精神药物处方权的卫生政策具有成本效益。英国一项高质量研究显示，选择性综合干预（药物、心理治疗、咨询和职业治疗）对社会视角下精神疾病患者具有成本节约效应。
**针对性干预**：针对性心理治疗对既往自伤个体的表现在25项研究中主要为成本效益，尤其是HICs中的研究。1年时间范围内，美国、巴基斯坦、挪威和西班牙的研究显示其具有成本效益或成本节约效应；但英国研究显示对成人和青少年的成本效益不一致，荷兰研究同样结果不一，瑞典研究显示对青少年不具有成本效益。2年至终身时间范围内，美国、加拿大、澳大利亚和瑞士研究显示成本节约效应，但英国三项研究结果不一致。针对性支持服务在10项研究中 mostly 具有成本效益，包括明信片/电话随访、危机计划等形式，但瑞典短期住院和美国危机热线的成本效益不明确。针对性自杀风险筛查在美国和英国急诊部门人群中具有成本效益。针对性专业人员培训在荷兰对抑郁症伴自杀意念人群可能具有成本效益，但对单纯既往自杀意念人群不具有成本效益。针对性综合干预结果不一致：加拿大研究显示成本更低但效果也更差，美国研究显示具有成本效益，英国研究则不确定。
**多层次干预**：多层次干预在10年至终身时间范围内 mostly 具有成本效益。美国研究显示针对青少年（16—23岁）的多层次干预具有4.5的投资回报率；澳大利亚建筑工人干预显示1.5—4.6的投资回报率；加拿大两项研究分别显示具有成本效益和成本节约效应。全球36个国家的研究显示针对青少年的多层次干预具有成本效益，但10个欧洲国家的单一组件分析结果不确定。
综合发现显示，67%的研究报告"优势"结局。选择性心理治疗和支持服务、针对性自杀风险筛查等干预措施一致产生"优势"的成本效益结果。但部分干预如普遍性手段限制和针对性心理治疗呈现不一致结果。成本效益在不同国家和卫生系统背景下存在差异，美国研究中的干预措施往往比全民医保国家（如澳大利亚、英国）更显成本效益，这可能反映了美国更高的基线医疗成本和更大的成本抵消潜力。按时间段观察，选择性支持服务和选择性心理治疗在各时期均一致显示"优势"成本效益；选择性药物治疗的成本效益随时间改善；但针对性心理治疗在不同时期均呈现不一致结果。尽管方法学上多数研究为高质量（88%），但不确定性和敏感性分析常被忽视，外部推广性和实施障碍讨论不足，部分研究的成本范围与声明的分析视角不完全一致。
本研究存在若干优势与局限。作为首个采用广泛纳入标准（包括ROI研究）的全面更新综述，其覆盖范围和质量均有提升。但可能遗漏未发表研究、灰色文献及非英文文献，尤其可能低估LMICs的证据。此外，现有证据可能受发表偏倚和委托研究模式影响，尽管纳入了不利或不确定结果的研究表明阴性经济结果未被系统排除。
研究结论指出，自伤和自杀干预具有强有力和前景广阔的成本效益证据，包括多种普遍性（如意识培训）、选择性（如心理治疗、支持服务）、针对性（如自杀风险筛查、支持服务及澳大利亚、美国、加拿大等国成人的心理治疗）及多层次干预。然而，针对儿童青少年尤其是老年人的研究仍然有限，而占全球自杀三分之二以上的LMICs证据尤为匮乏。亟需开展更多针对代表性不足人群和地区的经济学评价，以及关于自杀预防现实世界实施的转化研究，以推动具有成本效益干预措施的规模化实施，最终减轻自伤和自杀带来的巨大公共卫生负担。
