导管置入部位的局部感染体征：一项大样本前瞻性多中心队列研究

《Clinical Microbiology and Infection》：Local infection signs at the catheter-insertion site: a large prospective multicentric cohort study

　　

摘要（Abstract） 目的（Objectives）：描述不同类型短期血管内导管（intravascular catheter）及不同照护场景下导管置入部位局部体征（local signs）的流行病学特征，比较临床现场评估者（local investigators）与专家（experts）对发红（erythema/redness）的识别差异，并评估疑似感染患者中置入部位发红与血培养（blood culture）阳性之间的关联。 方法（Methods）：DeepCath是一项2022年9月至2023年12月在法国和瑞士开展的前瞻性多中心队列研究。纳入成人患者留置的短期中心静脉导管（central venous catheter, CVC）、动脉导管（arterial catheter, AC）、外周静脉导管（peripheral venous catheter, PVC）、经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter, PICC）或中线导管（midline）。临床现场评估者对每一置入部位拍摄一张照片并记录局部体征；4名专家独立重新评估所有图像作为参照标准（gold standard）。采用Cohen's κ系数评价临床现场评估者与专家对发红的判断一致性。在疑似感染并行血培养诊断的患者中，评估发红与血培养结果之间的关联。 结果（Results）：在收集到的5,164张图像中，分析2,670根合格导管（每根导管1张图像）：PVC 1,447根（54.2%）、CVC 608根（22.8%）、AC 296根（11.1%）、PICC/中线319根（11.9%）。临床现场评估者报告局部感染体征257/2,670例（9.6%），主要为发红218/2,670例（8.2%）；专家判定局部感染体征376/2,670例（14.1%），其中发红364/2,670例（13.6%）。发红检出率因导管类型而异，PICC/中线最高（专家判定82/319，25.7%）。发红总体判断一致性为中等偏差（Cohen's κ=0.40，95% CI 0.35–0.46），2,358/2,670张图像（88.3%）判定一致。在732例取血培养疑诊感染的患者中，血培养阳性者发红比例（23/71，32.4%）高于血培养阴性者（15/225，6.7%）及结果待出者（40/436，9.2%；p<0.0001）。 结论（Conclusion）：导管置入部位局部体征常见且因导管类型不同而异。与专家影像评估相比，临床日常评估中发红易被低估（under-recognised），提示有必要在临床实践中采用标准化、潜在人工智能（artificial intelligence, AI）辅助的评估方法。

《Clinical Microbiology and Infection》刊载的本研究由Niccolò Buetti、Stéphane Ruckly、Aude Nguyen、Jean-Ralph Zahar、Nathalie Van Der Mee-Marquet、Hervé Rosay、Alexandra Byczko、Guillaume Rigault、Cédric Bruel、Hakim Slimani、Morane Savelli、Muriel Lucas、Sandra Bourdon、Anne-Laure Guinet、Marwa Koumaiha、Chloé Arnould及Jean-Fran?ois Timsit共同完成，题为"Local infection signs at the catheter-insertion site: a large prospective multicentric cohort study"。

研究背景

外周与中心静脉导管（intravascular catheter）是住院患者最常用的侵入性装置，全球每年外周静脉导管（peripheral venous catheter, PVC）使用量估计达约12亿根，中心静脉导管（central venous catheter, CVC）也广泛应用。血管内导管相关血流感染（catheter-associated bloodstream infection, CABSI 或 catheter-related bloodstream infection, CRBSI）可显著增加患者病死率、延长重症监护病房（intensive care unit, ICU）住院时间8～17天，并大幅抬高医疗费用。已有研究表明导管置入部位局部感染体征（local signs of infection at the catheter insertion site）与血管内导管感染密切相关，理论上可用于预测CABSI。然而目前存在三方面问题：第一，局部体征常由低年资医护人员观察，对其临床意义认识不足；第二，局部体征判读缺乏统一标准；第三，尚无针对各类导管置入部位局部体征全面、系统的流行病学数据。因此，研究人员开展此项大样本、多中心、前瞻性观察性研究，旨在明确不同导管类型置入部位局部体征（特别是可经影像判读的发红/红斑 erythema/redness）的流行病学分布，比较临床现场评估者与专家对发红的识别差异，并验证发红与血培养阳性间的关联，为后续开发标准化乃至人工智能辅助的评估工具提供依据。

主要关键技术方法概述

研究人员开展名为DeepCath的前瞻性多中心观察性队列研究（ClinicalTrials.gov注册号NCT05440396），于2022年9月至2023年12月在法国（39家中心）和瑞士（1家中心）招募≥18岁且留置短期CVC、AC、PVC、PICC或中线导管的患者。每名导管仅保留首张高质量置入部位照片，由临床现场评估者（local investigators，含医生及护士，不限年资及是否直接管床）记录局部感染体征（发红、脓性/非脓性分泌物、坏死、条索状静脉炎即phlebitis——可触及硬化静脉索）及非感染性局部体征（血肿、水肿、输液外渗、残存血迹）；4名具备血管内导管感染研究背景的专家（experts）盲法独立重新评估所有图像并以共识裁决疑难片，将专家判读定为金标准（gold standard）。发红一致性用Cohen's κ系数评价；在48小时内行血培养且资料完整的疑似感染患者中，用卡方检验分析发红（分别按现场评估者与专家判定）与血培养结果（阳性/阴性/待出）的关联。

研究结果

Population included and catheter types（纳入人群与导管类型）

初始收集5,164张图像，排除内容不可用165张、其他导管类型743张、同时间点重复725张及质量不达标861张后，最终纳入2,670根合格导管及对应图像，由114名临床现场评估者采集。其中PVC 1,447根（54.2%）、CVC 608根（22.8%）、AC 296根（11.1%）、PICC/中线319根（11.9%）。患者以男性为主（62.0%），中位年龄67岁，免疫抑制占12.4%。PVC与AC留置时间多<5天，PICC/中线则常有置留15～90天记录。

Local signs identified by local investigators and experts（临床现场评估者与专家识别的局部体征）

临床现场评估者报告局部感染体征257例（9.6%），以发红最常见（218例，8.2%），其次为非脓性分泌物（1.2%）及条索状静脉炎（0.7%）；PICC/中线局部感染体征比例最高（16.9%），发红以PICC/中线组最高（14.7%）。专家判定局部感染体征376例（14.1%），发红364例（13.6%），同样PICC/中线发红检出率最高（82/319，25.7%），CVC次之（131/608，21.5%）。非感染性局部体征（如血肿、残存血迹）专家报告率亦显著高于现场评估者。表明专家在标准影像条件下更易识别细微发红及其他非感染体征。

Agreement on redness between local investigators and experts（临床现场评估者与专家对发红判断的一致性）

专家判定发红（13.6%）多于现场评估者（8.2%）。总体2,358张（88.3%）判断一致：双方均判无发红2,223例（83.3%），均判有发红135例（5.1%）。不一致312例中，专家识别而现场评估者未识别229例（8.6%），仅现场评估者识别83例（3.1%）。Cohen's κ=0.40（95% CI 0.35–0.46），属"一般（fair）"一致性，各亚型中以PVC一致性略高（κ=0.45），按医院层级分层以社区医院一致性较好（κ=0.55）。提示临床床旁肉眼评估发红存在明显漏诊倾向及观察者间变异。

Association between blood culture results and redness（血培养结果与发红之间的关联）

在732例疑诊感染并行血培养患者中，置管部位发红在血培养阳性者中占比（23/71，32.4%）显著高于血培养阴性者（15/225，6.7%）及结果待出者（40/436，9.2%；p<0.0001），无论发红由现场评估者或专家判定均呈此趋势，支持局部发红可作为潜在早期感染预警体征。

讨论与结论翻译

研究人员在此项大样本多中心前瞻性队列研究中全面描述了多种短期血管内导管置入部位的局部体征流行病学特征。局部感染体征相对常见，发红是最常被识别的局部感染体征，其患病率因导管类型不同而有显著差异，PICC及中线导管发红及相关体征发生率最高，可能与其较长留置时间有关；PVC因留置时间短且出现并发症较早拔除，局部体征发生率最低。研究关键发现是临床现场评估者对发红的识别率低于经过标准化影像复核的专家，二者整体一致性仅为一般水平（κ=0.40），反映视觉评估主观性及观察者间差异。在疑似感染并行血培养的患者亚组中，置入部位发红与血培养阳性显著相关，进一步佐证局部体征可作为感染早期指标。局限性包括：专家基于远程图像评估无法复现床旁触诊信息（故仅能比较可视性发红而非全套局部体征）；未按多专家经典金标准做完全一致的双盲复判；部分低质照片被排除可能引入选择偏倚；便利抽样及非纵向连续摄片限制时序演变分析；观察性设计无法推断局部体征与CRBSI的因果关系及确诊CRBSI转归。

结论（Conclusion）：导管置入部位局部体征常见且因导管类型而异。与专家影像复审相比，临床常规评估中发红被低估（under-recognised），支持在日常实践中推行标准化、潜在人工智能（AI）辅助的评估手段。未来研究应探索客观影像评估模型能否提高导管相关感染的早期识别并改善患者结局。