明尼苏达州医疗大麻项目中疼痛患者使用医用大麻的获益分析

《Clinical Therapeutics》：Benefits of Medical Cannabis in Patients With Pain Registered in the Minnesota Medical Cannabis Program

　　

目的：大麻素常被用于慢性疼痛治疗，但随机对照试验（RCT）通常仅使用单一类型及固定剂量的医用大麻产品，难以反映真实世界用药模式。依托州级管理的医疗大麻项目可弥补临床试验与现实用药之间的鸿沟，从而评估大麻对患者症状的改善作用。本研究旨在描述明尼苏达州医疗大麻项目（Minnesota Medical Cannabis Program, MMCP）中难治性及慢性疼痛患者的医用大麻使用情况，并估算其疼痛缓解获益。方法：纳入2022年3月至2023年2月期间因慢性疼痛首次注册MMCP并在首次购买后持续购药≥8个月的患者。要求患者在每次购药前完成患者自评表（Patient Self-Evaluation），其中包含PEG（Pain, Enjoyment of Life, and General Activity，疼痛、生活享受及一般活动干扰）量表。主要结局指标为首次购药后4个月内PEG各分项评分较基线降低≥30%，并计算初始达标者中维持该降幅额外4个月的比例。提取患者入组前4个月的医用大麻购买记录，按给药途径及四氢大麻酚：大麻二酚（THC:CBD）比值分类，采用K-means聚类构建患者购买特征谱（purchasing profiles）。使用校正Logistic回归模型分析购买特征谱与PEG评分降低≥30%之间的关联。发现：基线为中重度疼痛评分的患者中，首次购药4个月内生活享受干扰改善≥30%者占54.9%，一般活动干扰改善占54.7%，疼痛评分改善占40.8%。大麻花（cannabis flower）为最常用购入产品，各类产品中高THC:CBD比值产品占比最高。K-means聚类得到5种产品购买特征谱，校正购买频次后，不同特征谱与PEG评分改善无显著关联。意义：使用多样化医用大麻产品的患者中，首次购药4个月内可观察到PEG评分下降。未来需明确不同产品使用频率及给药方式，以进一步探究大麻在慢性疼痛管理中的有效应用模式。

《明尼苏达州医疗大麻项目中疼痛患者使用医用大麻的获益分析》论文解读

本文发表于Clinical Therapeutics，研究对象为明尼苏达州医疗大麻项目（Minnesota Medical Cannabis Program, MMCP）中因难治性（intractable）或慢性疼痛登记并持续购药的患者。目前关于大麻素（cannabinoids）镇痛效力的临床试验结果不一，且受限于美国联邦药物管制，研究者无法使用市售医用大麻产品，试验多限定单一给药途径（如吸入或口服）及固定四氢大麻酚（tetrahydrocannabinol, THC）与大麻二酚（cannabidiol, CBD）配比，不能反映真实世界中患者混合使用多种剂型、不同THC:CBD比值产品的实际情况。州立医疗大麻登记系统整合患者、认证医务人员及生产商数据，可提供真实世界证据（real-world evidence, RWE）以填补这一空白。为此，Christensen GM等研究人员利用MMCP登记数据库，描述慢性疼痛患者医用大麻购买行为并评估其对疼痛及相关功能干扰的改善程度。

主要关键技术方法：

研究队列源自MMCP 2022年3月1日至2023年2月28日首次因慢性或难治性疼痛注册、首次购药不晚于2023年5月31日且持续购药≥8个月的患者（n=6010）。疼痛症状采用PEG（Pain, Enjoyment of Life, and General Activity）量表测评，患者每次购药前自评，单项0–10分，总分取均值，≥4分为中重度。主要结局为基线PEG分项≥4者首购4个月内降幅≥30%（初始改善），及初始改善者维持该降幅至少额外4个月（维持改善）。提取首4个月购买记录，按给药途径（肠内服用的edible/胶囊即enteral、口颊/舌下oromucosal、外用topical、雾化油vaporized、吸烟用花叶flower）及THC:CBD比值（高THC＞4:1、平衡1–4:1 THC:CBD、高CBD＞1:1 CBD:THC）分类，以K-means无监督机器学习算法（k=5由组内平方和拐点确定）构建购买特征谱（purchasing profiles）。采用校正Logistic回归（调整年龄、性别，再追加调整4个月内购买交易次数作用量代理变量），以最低THC摄入的第3簇为参照，分析特征谱与PEG改善的关联，并行敏感性分析更换参照组及改用购买产品件数替代交易次数。

研究结果

Patient Demographic Characteristics（患者人口学特征）：

最终纳入6010例，男性54.9%、女性44.0%，平均入组年龄48.2岁（SD 14.6），83.1%为白人。此亚组与全量注册疼痛患者基线PEG评分及人口学分布无显著差异。

PEG Improvement（PEG评分改善情况）：

入组时中位PEG综合评分7.33（IQR 6–8.33），>90%患者各项PEG条目达中重度水平。基线达中重度的患者中，4个月内生活享受干扰改善≥30%者占54.9%（n=2938），一般活动干扰改善54.7%（n=2909），单纯疼痛强度改善40.8%（n=2259），综合评分改善48.9%（n=2638）。初始改善者中约半数以上维持该降幅额外4个月（生活享受56.4%、一般活动56.3%、疼痛50.5%、综合54.2%）。总体仅19.8%中重度基线患者既获初始疼痛降幅≥30%又维持之。

Patient Product Purchases（患者产品购买情况）：

77.9%患者曾购买花叶产品（flower），71.1%购买肠内产品（enteral，如gummy、胶囊），60.4%购买雾化产品（vape）；口颊及外用最少见（分别25.5%、24.5%）。所有类别中以高THC:CBD（>4:1）产品为主。K-means得5簇：簇1（17.6%）主攻高THC雾化+偶尔花叶/edible；簇2（17.7%）主攻高THC enteral；簇3（11.2%，参照组）主攻平衡THC:CBD enteral，购买频次最低（中位3次），年龄偏大且女性占比高；簇4（18.6%）主攻高THC或高CBD花叶；簇5（34.9%，最大组）主攻高THC花叶（中位占比72.5%）。

Effect of Product Purchasing Profile on PEG Improvement（购买特征谱对PEG改善的影响）：

未校正购买量时簇4、簇5较簇3在PEG综合、生活享受及一般活动干扰初始改善上有更高OR；簇5对疼痛评分初始改善OR亦显著。但追加校正4个月内购买交易次数后，各簇与簇3比较OR均衰减且无统计学意义。对于维持改善（初始达标者中），各模型（校正年龄、性别及购买次数）均未显示任一购买特征谱显著优于簇3。敏感性分析更换参照组或以购买件数代交易次数，结论不变——不同产品组合模式本身不影响PEG改善，购买量/频次可能是未校正模型中假关联的中介因素。

讨论与结论翻译：

本项纳入超6000例MMCP慢性/难治性疼痛患者的研究发现，近55%基线中重度评分者在使用医用大麻4个月内生活享受及日常活动疼痛干扰获得改善；采用统计聚类法刻画了真实世界多元产品购买模式，患者首4个月最常购高THC花叶、雾化及肠内制剂。校正医用大麻购买交易次数后，各购买特征谱间PEG评分降幅无显著差异。本研究表明医用大麻使用可为慢性疼痛患者带来症状及生活质量获益。多数患者偏好高THC产品需注意大麻使用障碍（cannabis use disorder, CUD）潜在风险，临床医师应监测THC摄入量。局限含购药数据无法反映实际使用时序、频次及自种/工业大麻来源CBD产品可能漏报，且持续≥8个月入组可能存在退出偏倚（因无效或费用退出的患者被排除，可能高估疗效）。结论：明尼苏达州医疗大麻项目中患者报告首次使用医用大麻4个月后疼痛对生活享受及一般活动的干扰减轻；医用大麻患者购买多种类产品，有别于疼痛管理临床试验中的单一产品模式；医疗大麻项目是研究医用大麻真实世界使用及其对疼痛症状影响的重要数据来源。