综述：皮肤科用于治疗痤疮的激光设备

《Dermatologic Clinics》：Acne Laser Devices in Dermatology

　　娜塔莉·哈达德 巴西圣保罗州圣保罗市私人皮肤病诊所

要点：
•痤疮激光治疗已从单纯的抗菌光毒性作用发展为更具选择性的皮脂腺调控。
•基于光的疗法对轻度炎症型痤疮有一定效果，但无法有效抑制皮脂分泌。
•热近红外激光通过水介导的皮肤加热实现间接的皮脂凝固作用。
•选择性脂质作用的1726纳米技术则是一种更精准的疗法，可直接作用于皮脂中的脂质。

与激光治疗相关的病理生理靶点
激光治疗痤疮的效果取决于波长与生物靶点之间的匹配度。

用于治疗活动性痤疮的基于光的疗法
基于光的疗法是最早用于治疗寻常痤疮的器械干预方法。其作用机制主要是光化学作用而非光热作用，主要针对表皮层的微生物滋生，以及在较小程度上的炎症信号传导。尽管这类产品常常被大力宣传，但与热能或选择性脂质作用系统相比，它们的作用深度及皮脂调控能力存在明显局限（见表1）。

用于治疗活动性痤疮的热近红外激光系统
近红外激光系统的出现标志着痤疮器械治疗的重大进展。与主要产生表层光化学效应的基于光的疗法不同，近红外波段能够更深地穿透真皮层，产生可控的热损伤，从而影响皮脂腺功能及毛囊周围的炎症反应。这类系统主要以水作为主要色素介质，由于水在皮肤组织中普遍存在……

选择性脂质光热分解：1726纳米技术
1726纳米波段的引入代表了痤疮激光治疗在提高对皮脂腺针对性方面的重要进展。这一波段恰好处于脂质吸收峰值处，因此能与皮脂结构产生更强的光热相互作用，而早期的近红外系统则主要依赖水的吸收作用（见图1）。需要注意的是，1726纳米并非仅对脂质有作用，水在这一波段仍具有活性。

与异维A酸的比较
异维A酸仍然是治疗重度痤疮最有效的药物疗法。它能促使皮脂腺缩小、减少皮脂分泌，并调节炎症反应。由此引发的问题是，选择性脂质激光治疗是否可以：
•减少患者需要使用的异维A酸剂量
•作为不愿接受系统性治疗的患者的替代方案
•作为辅助疗法，加速痤疮消退

目前，选择性脂质光热分解技术还不能被视为异维A酸的通用替代品。

痤疮激光治疗的理念转变
从蓝光疗法，到通过水介导的皮肤加热，再到现在的选择性脂质光热分解，这一发展历程反映了治疗效果越来越注重生物特异性。这一进步也与人们对痤疮病理生理机制理解的加深密切相关：
•从最初认为微生物是主因
•到后来认识到炎症和血管功能也至关重要
•再到如今以控制皮脂腺功能为核心

选择性脂质技术能否最终实现长期稳定的皮脂腺功能正常化，仍是需要进一步研究的课题。

分数激光系统与能量重塑装置
虽然分数激光器和射频装置主要用于痤疮疤痕的修复，但将它们纳入痤疮激光疗法的讨论中十分重要。这些技术在临床实践中较为常见，有时也会用于同时存在活动性炎症病灶的患者。因此，有必要明确区分以下几方面：
•其对活动性炎症性痤疮的直接治疗效果
•其在痤疮疤痕修复中的作用
•其潜在的间接抗炎作用

微针射频疗法
微针射频装置通过带绝缘层或无绝缘层的针头将射频能量导入皮肤深层，从而在不依赖色素介质吸收的情况下实现可控的皮肤凝固作用。这种不依赖色素介质的机制具有多项理论优势：
•能够在不同类型的皮肤上实现稳定的能量输出
•降低因黑色素导致的风险
•可调节作用深度

临床区分：活动性痤疮与疤痕修复
在临床实践中，区分以下两类设备非常重要：
•那些能直接调节痤疮发病机制的设备
•那些用于修复痤疮后遗症的设备
采用以下分类方式有助于明确区分：

时机考量
在存在活动性炎症病灶时进行高强度的分数激光治疗，可能会：
•增加炎症后色素沉着的风险
•延长皮肤红斑持续时间
•提高感染风险
因此，最佳的治疗顺序应为：
1. 控制活动性炎症
2. 稳定病情
3. 后续进行疤痕修复
这样的治疗顺序能够提升安全性并改善治疗效果。

痤疮激光装置的临床与机制比较分析
在了解了各种单独的技术之后，就需要建立一种比较框架。痤疮并非一种单一的疾病，因此设备的选择必须根据其主要的致病因素来决定。可以根据皮脂腺靶向的精确度，将各种技术分为不同的层级：
1. 光化学抗菌系统（蓝光）
2. 血管炎症调节系统（脉冲染料激光和强脉冲光）
3. 非选择性真皮热能系统（Nd:YAG 1064纳米激光、1450纳米二极管激光）
4. 选择性脂质靶向系统（1726纳米激光）

适应症与患者选择
合适的患者选择是确保治疗效果的关键。

联合疗法与多模式整合
对于中度至重度痤疮，激光治疗不应被视为独立的治疗方法。联合治疗策略可包括：
•使用外用维甲酸类药物来改善毛囊角化异常
•使用过氧化苯甲酰来减少微生物数量
•对成年女性痤疮患者，可考虑使用激素疗法
•在必要时，可使用短期系统性抗生素治疗

越来越多的证据表明，在特定条件下，异维A酸治疗是安全的。过去，人们通常会推迟6到12个月才进行激光治疗。

安全考量与深色皮肤
在深色皮肤类型中，炎症后色素沉着是最常见的不良反应。这种色素沉着是由于表皮损伤及炎症介质释放而引发的黑色素细胞活性增加所致。不同波长和作用机制带来的风险各不相同：
•波长较短的激光→黑色素吸收更强
•具有剥脱作用的分数激光装置→炎症后色素沉着风险更高
•不依赖色素介质的射频疗法→色素沉着风险较低
•波长较长的激光（1064纳米、1726纳米）→安全性更好

应对策略
常见的暂时性不良反应包括：
•皮肤红斑
•水肿
•轻微不适感
较少见的并发症包括：
•炎症后色素沉着
•长时间皮肤红斑（使用分数激光装置时可能出现）
•继发感染（进行剥脱性激光治疗时可能发生）
•因术后护理不当导致痤疮加重
只要选择合适的患者并采用正确的操作技术，永久性疤痕形成的概率很低。

患者满意度与期望
患者满意度与以下因素密切相关：
•炎症病灶的改善程度
•患者对治疗期间不适的承受能力
•医生是否能帮助患者树立合理的期望
许多患者往往高估了这类器械疗法的治愈效果。因此，医生需要做好解释工作，让患者了解：
•治疗效果通常是逐步显现的
•可能需要多次治疗
•治疗后可能仍需进行维持治疗
期望值与实际效果不符是导致患者不满的常见原因。

复发与维持治疗
无论采用何种器械治疗，痤疮都有可能复发。与能长期抑制皮脂腺功能的异维A酸不同，激光治疗对皮脂腺的调控作用可能是有限的，且效果会随时间而变化。维持治疗策略可包括：
•定期进行基于光的激光治疗
•使用外用维甲酸类药物
•在适当情况下进行激素调节
目前，关于1726纳米选择性脂质治疗的长效性数据仍在研究中。

当前存在的争议
随着痤疮器械治疗的不断发展，仍有一些重要的争议有待解决。

未来发展方向
痤疮激光治疗的未来进展，有望体现在更高的生物特异性、更好的持久性，以及与更多其他治疗手段的整合上。

总结
激光和能量类器械是治疗痤疮的宝贵辅助工具。基于光的疗法可用于治疗轻度炎症型痤疮，具有较好的抗菌和血管调节作用。热近红外激光则可通过间接方式抑制皮脂分泌，且安全性已有充分保障。1726纳米选择性脂质技术则是直接针对皮脂腺的一种更为精准的疗法，早期的临床试验结果令人鼓舞。分数激光器和微针射频疗法仍具有重要的应用价值。

临床注意事项
•根据痤疮的主要致病因素（皮脂腺问题、血管问题或微生物问题）来选择合适的治疗设备
•将基于光的疗法用于轻度炎症性痤疮或作为维持治疗手段
•对于炎症较重且以皮脂腺问题为主的痤疮，可考虑使用1726纳米波长激光
•对于存在活动性炎症的患者，使用剥脱性分数激光治疗时应格外谨慎
•对于深色皮肤类型的患者，可选择波长较长的激光或不依赖色素介质的射频疗法
•应将器械治疗与其他多种治疗手段结合使用

利益冲突声明
作者没有需要披露的利益冲突。人工智能声明：在撰写本文时，作者使用了生成式人工智能工具。在使用该工具/服务后，作者对内容进行了必要的审核和修改，并对文章内容的准确性负全责。