《eClinicalMedicine》：Challenges and possible solutions towards reaching global cervical cancer elimination
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宫颈癌仍然是女性癌症相关死亡的主要原因，尽管通过人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种、HPV筛查和治疗在很大程度上是可预防的。世界卫生组织（WHO）已呼吁全球消除宫颈癌。尽管全球在预防措施实施方面取得了进展，但全球普及率（尤其是基于HPV的筛查）仍滞后。然而，一个重
宫颈癌仍然是女性癌症相关死亡的主要原因，尽管通过人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种、HPV筛查和治疗在很大程度上是可预防的。世界卫生组织（WHO）已呼吁全球消除宫颈癌。尽管全球在预防措施实施方面取得了进展，但全球普及率（尤其是基于HPV的筛查）仍滞后。然而，一个重大进展是HPV疫苗供应增加，部分得益于向单剂量接种方案的转变，这为利用扩大的HPV疫苗接种策略（如性别中立疫苗接种、追赶性疫苗接种以及疫苗接种与筛查同步进行）更快消除宫颈癌提供了新机遇。另一个重大进展是WHO目标产品概况（TPP），该文件规定只需筛查8种最重要的HPV类型，这大大提高了基于HPV的筛查的特异性和可行性。本文概述了关键挑战，突出了创新策略的成功案例，并提出了基于证据的下一步行动，包括关于全球优先事项、实时监测、创新和公平驱动行动的具体措施。
论文解读：实现全球宫颈癌消除的挑战与解决方案
**研究背景与问题**
宫颈癌是全球女性癌症死亡的主要原因之一，尽管通过人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种、HPV筛查和治疗可有效预防。世界卫生组织（WHO）于2018年发起消除宫颈癌的全球行动，并在2020年《全球战略》中设定了2030年目标：90%的15岁以下女孩完成HPV疫苗接种，70%的35至45岁女性接受高性能筛查，90%的宫颈病变患者获得治疗。然而，全球实施进展缓慢，尤其是HPV筛查覆盖率不足20%，且不同国家和收入水平间差异显著。疫苗供应曾长期短缺，但近年来因单剂量接种方案的推广和本地化生产，全球供应已大幅改善。同时，WHO发布了目标产品概况（TPP），要求仅筛查8种最高危HPV类型，提高了筛查的特异性和可行性。尽管如此，许多国家仍面临定义不清、成本高昂、筛查技术老旧、监测系统薄弱等挑战。研究人员Laila Sara Arroyo Mühr和Joakim Dillner基于这些现状，撰写了本篇观点文章，系统梳理关键挑战，提出加速消除的可行策略。该论文发表在《eClinicalMedicine》，旨在为全球政策制定者和公共卫生实践提供循证指导。
**主要技术方法**
本文为观点综述，未开展原始实验研究。研究人员通过系统回顾现有文献、模型模拟数据和各国实施经验，整合多项关键证据来源：包括来自瑞典全国队列的HPV疫苗效果数据（覆盖98%以上人群，显示HPV16/18下降98%-99%）、哥斯达黎加ESCUDDO单剂量疫苗随机对照试验（验证单剂量免疫持久性）、澳大利亚等国的HPV筛查实施效果数据、WHO全球HPV实验室网络（HPV LabNet）的质量验证方案，以及IARC全球癌症登记发展倡议的监测数据。样本队列来源涵盖瑞典、哥斯达黎加、澳大利亚、芬兰、荷兰等国，重点关注疫苗接种和筛查覆盖率及癌症发病率变化。方法学核心是基于文献综述和证据综合，提出加速消除的优先策略，包括性别中立接种、追赶性接种、同步接种与筛查（HPV-FASTER策略），以及成本降低和特异性改进的筛查方案。
**研究结果**
**是否有足够的HPV疫苗？**
过去HPV疫苗短缺问题已显著缓解，全球正进入“无限供应时代”。原因包括生产能力提升、单剂量和两剂量方案的采纳（WHO推荐9-20岁人群采用1或2剂，20岁以上采用2剂），以及中国、印度、巴西等国开始本地生产2价、4价和9价疫苗。Gavi疫苗联盟和泛美卫生组织循环基金等全球倡议进一步降低了成本，扩大了低收入国家（LMIC）的获取渠道。然而，仅少数国家制定了明确的消除时间线。
**“完全接种”的含义是什么？**
“完全接种”的定义因国家采用不同剂量方案（1剂或2剂）而混乱，导致监测数据难以比较。研究人员建议将“15岁前至少接种1剂”作为全球标准指标，以促进国际可比性和项目评估，并呼吁WHO正式采纳该指标。
**实现90%女孩接种后，下一步是什么？**
当女孩接种率达90%后，可采取加速策略：包括性别中立疫苗接种（男孩和女孩均接种），预计在70-80%覆盖率下即可实现HPV16清除，并更快建立群体免疫；追赶性疫苗接种（覆盖未在童年接种的年龄组）；以及HPV-FASTER策略，即在年轻成年女性中进行同步接种与筛查。该策略可提高筛查特异性（仅留下持续性感染），减少新感染，并通过瑞典及多个LMIC的实施试验得到评估。
**我们是否拥有可负担的高性能筛查测试？**
HPV DNA检测优于传统细胞学，HPV阴性者的宫颈癌风险比细胞学阴性者低7倍。自取样方法（self-sampling）与医生取样同样准确，且具成本效益。WHO自2014年起推荐HPV筛查，但实施缓慢，部分原因是仍存在细胞学法更便宜的误区。通过公开招标采购的HPV检测成本低于细胞学，巴西和乌克兰等国已实现本地生产。WHO的目标产品概况（TPP）要求仅筛查8种最高危HPV类型（HPV16/18/31/33/45/52/58/35），可将假阳性率降低约一半，同时几乎不损失灵敏度。细胞学作为分诊方法存在缺陷，尤其是对HPV16/18阳性女性的假阴性会导致高癌症风险。因此，研究人员呼吁放弃细胞学，采用HPV基因分型或分子分诊法。
**宫颈癌是否已经开始下降？**
在成功疫苗接种项目中，疫苗靶向的HPV类型几乎消失（瑞典显示HPV16/18下降98%-99%）。高度接种队列中，宫颈上皮内瘤变（CIN2/3）主要由非疫苗型低致癌HPV引起，表明可降低筛查强度。然而，HPV筛查的实施效果延迟，例如瑞典直到2023年才出现显著下降，原因是缓慢推行和细胞学分诊的误判。相比之下，澳大利亚、比利时和荷兰通过明确日期全面推行HPV筛查，实现了快速影响。
**加速消除的下一步是什么？**
当前仅约15个国家接近90%疫苗接种目标，占全球女性人口不到10%。有效全球监测需明确指标：15岁前至少1剂HPV疫苗覆盖率（指定1剂标准），以及35和45岁女性过去10年内接受HPV检测的比例（明确细胞学不等于筛查）。进一步策略包括性别中立疫苗接种、追赶性接种、扩大成人接种年龄范围、将细胞学受检者视为未筛查者、使用低成本高性能HPV检测、仅筛查TPP规定的8种HPV类型、采用“星期二即启动”快速筛查运动、避免分诊（尤其是不安全的细胞学分诊）。加强癌症登记和监测系统是优先事项，尤其在LMIC。
**讨论与结论**
全球消除宫颈癌是可行目标，但过去进展存在显著延迟。与COVID-19大流行类比，不必要的5年延迟将造成等同于大流行的公共卫生灾难。关键下一步包括：扩大疫苗接种至性别中立和追赶性接种；降低HPV筛查成本（自取样、集采测试）；提高筛查特异性（避免分诊）；解决健康公平差距。LMIC在无历史细胞学负担、强大疫苗接种经验方面具有优势，而高收入国家（HIC）需克服旧有细胞学系统和缓慢实施惯性。世界卫生大会最近设立“世界宫颈癌消除日”，标志着全球承诺。研究人员呼吁所有利益相关者立即行动，确保每个女童和女性都能获得预防、筛查和治疗。
**研究结论翻译**
考虑到现有的有效预防策略，全球消除宫颈癌无疑是一个可实现的目标。尽管取得了显著进展，但也存在重大延迟。COVID-19大流行的事例表明，如果迫切要求，进步可以有多快。全球范围内，宫颈癌导致的死亡人数如此之多，以至于不必要地拖延5年将是一场堪比COVID-19大流行的公共卫生灾难。如果优先通过持续创新、政治意愿以及公平获取预防、筛查和治疗来应对挑战，这一任务很可能会成功。实时获取数据在抗击COVID-19中至关重要，类似地确保世界始终在线获取抗击HPV和宫颈癌进展数据可能同样重要。实现更快消除宫颈癌的关键下一步（在基本目标达成后）包括：扩大HPV疫苗接种方案至性别中立和追赶性接种；降低HPV筛查成本（例如转向自取样、集中检测和更便宜的测试）；提高HPV筛查特异性，避免分诊需求；以及解决医疗获取方面的不平等。需要全球集体努力，确保每个女性和女孩都能获得宫颈癌预防所需的工具，并使确诊者获得及时有效的治疗。
