Better at Home（居家康复更好）：提高妇科肿瘤学微创子宫切除术(minimally invasive hysterectomy)后当日出院(same-day discharge)率的质控改进(quality improvement, QI)倡议

《Gynecologic Oncology Reports》：Better at home: A quality improvement initiative to increase same day discharge after minimally invasive hysterectomies in gynecologic oncology

　　

目的(Objective)：提高微创子宫切除术(minimally invasive hysterectomy)后的当日出院(same-day discharge, SDD)率。方法(Methods)：于大型学术医学中心对妇科肿瘤医师施行的微创子宫切除术病例实施质控改进(quality improvement, QI)倡议，采用美国医疗改进协会(Institute for Healthcare Improvement, IHI)改进模式(Model for Improvement)框架界定主要目标、制定干预措施及设定追踪指标。主要目标为在8个月内将微创子宫切除术后SDD率从基线61%提高至90%以上。过程指标(process measure)包括提高按门诊手术(ambulatory surgery)预约的病例百分比；平衡指标(balancing measure)包括术后急诊科(emergency department, ED)就诊率及麻醉后恢复室(post-anesthesia care unit, PACU)停留时间。采用统计过程控制图(statistical process control chart)追踪指标。主要干预措施为：(1)建立标准作业(standard work)（取消排尿试验(void trial)，术前手术知情同意书中使用标准化用语）；(2)患者教育活动；(3)科室会议上讨论病例以促进循证诊疗。结果(Results)：1年间SDD率由61%显著提高至85%；按门诊手术预约的微创子宫切除术比例由3.5%升至81%；PACU平均停留时间及术后1周内ED就诊率无变化。结论(Conclusions)：聚焦于建立标准作业、患者教育及改变提供者文化的简易干预QI倡议，显著提高了妇科肿瘤学微创子宫切除术后SDD率，且未增加术后急诊就诊或PACU停留时间。

《Better at home: A quality improvement initiative to increase same day discharge after minimally invasive hysterectomies in gynecologic oncology》论文解读

该研究发表于Gynecologic Oncology Reports。目前妇科肿瘤学领域广泛开展了微创子宫切除术(minimally invasive hysterectomy, MIH)，其用于良性或恶性病变时当日出院(same-day discharge, SDD)安全且具成本效益。但妇科肿瘤患者因年龄偏大、合并症较多，SDD率仅为40%–80%，低于良性病变接近90%的水平。不必要的住院会暴露于院内感染(hospital-acquired infection, HAI)风险并占用医疗资源。研究人员所在机构2022–2023年MIH后SDD基线仅61%，且存在大量无明确医学指征的留院观察，故开展本质控改进(quality improvement, QI)研究，旨在消除流程障碍并将SDD率提升至90%以上。

主要研究方法：

研究于美国大型学术三级医疗中心开展，纳入妇科肿瘤科医师施行MIH（CPT编码58550、58552、58553、58570、58571、58572、58573、58575）的患者。基线期2022年1月–2023年9月，干预期自2023年10月起。研究人员先绘制现状流程图并回顾性分析非医学指征留院原因制作帕累托图(Pareto chart)，依IHI改进模式制定干预措施。主要结局指标为SDD率，过程指标为按门诊手术(ambulatory surgery)预约的病例比例，平衡指标含术后1周内急诊科(emergency department, ED)就诊率及麻醉后恢复室(post-anesthesia care unit, PACU)停留时间。采用p控制图(p-chart)与游程图(run chart)分析特殊原因变异(special cause variation)，运用计划—执行—研究—处理(Plan-Do-Study-Act, PDSA)循环测试干预。

1. Introduction（引言）

妇科肿瘤学MIH后SDD具安全性与经济效益，但该人群SDD率偏低。不必要的住院增加HAI风险及系统负担。研究人员观察到本院MIH后常有无医学指征的留院，且因床位紧张致已安排入院患者在PACU等待，因此启动QI倡议识别留院原因并制定干预。

2. Methods（方法）

2.1. Study setting and cohort（研究场所与队列）

项目于每年行300余例MIH的大型学术中心开展，目标人群为妇科肿瘤科MIH患者，机构审查委员会(IRB)豁免人体受试者审查。

2.2. Preintervention state（干预前状态）

经帕累托分析，非医学指征留院三大主因为：患者或术者偏好(patient or surgeon preference)；无充分证据支持的医学指征（如单纯高龄、控制良好的阻塞性睡眠呼吸暂停obstructive sleep apnea, OSA）；排尿功能障碍(voiding dysfunction)——旧流程要求术中膀胱灌注200 mL生理盐水、术后拔除Foley导管并在PACU完成排尿试验(void trial)，无法排尿或尿量<100 mL则延长留院评估。

2.3. Working group（工作组）

组建含妇科肿瘤医师、麻醉医师、高级实践提供者(advanced practice provider, APP)、门诊及住院部护士、管理员及QI专员的多学科工作组。

2.4. Measures and aims（指标与目标）

主要结局：SDD率（基线61%，目标>90%）。过程指标：按门诊手术预约的MIH比例（基线3.5%）。平衡指标：术后1周内ED就诊率（基线1.3%）及SDD患者PACU停留时间（基线均值3.6 h）。SDD定义为手术当日午夜前离院。

2.5. Interventions（干预措施）

基于关键驱动因素设计三项干预：(1)患者期望与准备——制作术前宣教单页封面，由门诊护士填写并确认司机及首夜陪护人，材料译制西班牙语版；(2)标准作业(standard work)——①取消排尿试验：术中拔除Foley导管不再灌注膀胱、不要求PACU内排尿，标准出院指导含尿潴留就医警示；②修改手术知情同意书首行用语，删除"possible exploratory laparotomy"使病例可正确归为门诊手术(ambulatory surgery)；③术前病史与体格检查(history and physical, H&P)模板增设备注SDD计划或计划留院及是否已告知患者；(3)循证诊疗文化——月度科室会议回顾MIH后留院病例以探讨循证依据。各干预经PDSA循环测试与修订后全面推广。

2.6. Analysis（分析）

用Excel配QI Macros绘制p控制图，按IHI规则判定特殊原因变异；过程与平衡指标用游程图追踪；复查ED就诊病历明确原因。

3. Results（结果）

3.1. Baseline and demographic data（基线与人口学资料）

干预前（2022年1月–2023年9月）596例，干预后（2023年10月–2024年10月）372例。两组年龄（均数59.0岁）、BMI、距院距离、ASA分级(American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification)、种族、保险及手术指征分布均无显著差异。

3.2. Outcome measure（结局指标）

SDD率从61%显著提升至85%（截至2024年9月），p控制图显示中心线偏移，满足特殊原因变异判据，虽未达90%目标但在项目终点后得以维持。

3.3. Process measure（过程指标）

按门诊手术预约的MIH比例从3.5%升至81%，中心线偏移，存在特殊原因变异。

3.4. Balancing measures（平衡指标）

术后1周内ED就诊率保持1.3%不变，查阅病历显示就诊者中60%为留院过夜患者、40%为SDD患者。SDD患者的PACU平均停留时间保持3.6 h无变化。

3.5. Implementation（实施）

四项核心变更（取消排尿试验、更新知情同意、手术计划核查单、患者教育清单）均经PDSA循环试测与修正后全面推行。

4. Discussion（讨论）

本研究通过标准作业建立、患者及提供者教育，使中位年龄59岁且≥62%为ASA≥3的妇科肿瘤MIH患者SDD率由61%升至85%，未增加术后早期ED就诊。约10%患者具真实医学留院指征，故SDD率超越90%需额外应对社会及个体因素，研究目的为减少不必要变异而非取消合理留院。取消排尿试验安全可行，与良性妇科人群证据一致，排尿试验常检出亚临床尿潴留致不必要置管且不能有效预测有临床意义的尿潴留。详细观察本院特有流程（发现同意书分类致电子病历(electronic medical record, EMR)误标为住院进而影响术前护士电话沟通）是设计靶向干预的关键。每年额外SDD约50例可节约护理成本28,300–56,600美元。局限含缺乏定量满意度数据、无法获取留院患者PACU时间、院外ED可能漏记、未评估同期手术对出院影响及未系统解决社会支持障碍；一般外推性受限于医保构成及机构特定流程。结论为：聚焦标准作业、患者教育及科室文化的简易QI干预使妇科肿瘤MIH后SDD率由61%提高至85%。

结论（Conclusion原文意译）：

一项以建立标准作业、患者教育和提供者文化改变为核心的简易质控改进(QI)倡议，显著提高了妇科肿瘤学微创子宫切除术后当日出院率，且未增加术后急诊室就诊或麻醉后恢复室(PACU)停留时间。