综述：原发性肝脏肿瘤的手术考量

《Hematology/Oncology Clinics of North America》：Surgical Considerations for Primary Liver Neoplasms

　　

Dillon C. Cheung|Chee-Chee Stucky

美国亚利桑那州菲尼克斯市梅奥诊所亚利桑那分院外科

章节要点

关键点

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  对于原发性肝肿瘤，具有阴性切缘的手术切除仍是标准的治愈性治疗方法，尽管大多数患者就诊时病情已不可切除。
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  为获得最佳治疗效果，需进行全面的术前检查，包括影像学检查及肝功能评估。
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  外科医生需通过多种技术促进肝脏增生，从而保留足够的未来肝脏组织。
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  微创肝切除在肿瘤控制效果及围手术期表现方面与传统手术相当

影像学检查

外科医生会利用术前分时的增强计算机断层扫描或磁共振成像来为原发性肝肿瘤的手术规划提供指导。^9,10 了解肿瘤负荷情况，包括确定病灶的数量、大小及所在肝段，以及评估胆管和主要血管结构是否受累，对于判断肿瘤是否可切除至关重要。¹¹ 由于空间分辨率更高，且受运动和腹水影响的程度更低，计算机断层扫描能提供更详细的血管分布图像

手术技术

针对原发性肝肿瘤的肝切除术，其目标是在保留肝功能的同时实现R0级切除。一些研究认为，确保切缘至少为1厘米可降低复发风险并提高生存率，不过这一观点仍存在争议。^41,42 对于ICC类型肿瘤，当肿瘤负荷较重或出现淋巴结转移等病情进展时，过大的切缘优势就会减弱，此时肿瘤的生物学特性才是决定预后的关键因素。^43,44

面对未来肝脏剩余组织量不足的策略

对于未来肝脏剩余组织量不足的患者，可通过辅助技术来促进肝脏增生。最常用的方法是门静脉栓塞术。该技术最初由Makuuchi及其同事提出，通过改变血液流向肝脏剩余组织来促进其增生。⁵⁹ 多项荟萃分析表明，76%的患者通过门静脉栓塞术能够实现足以支撑肝切除术的肝脏增生程度，因此该技术被视为增强肝脏剩余组织的金标准。⁶⁰ 放射性裂片切除术是另一种技术，它利用钇-90微球来实现相同的效果

总结

尽管大多数原发性肝肿瘤患者病情已不可切除，但手术切除仍是治疗该疾病的首选方法。医学和外科治疗的进步使得更多病情较重的患者也能接受手术切除。恰当的术前准备和患者筛选对于手术规划和获得良好预后极为重要。虽然新辅助治疗、微创手术以及肝动脉化疗都显示出了良好的前景，但还需进一步开展试验才能确定其实际应用价值

临床护理要点

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  门静脉栓塞术在大多数患者中都能有效促进肝脏增生，而肝脏静脉阻断结合肝分割术及门静脉结扎术等用于分期进行肝切除的新技术，由于其较高的并发症风险或相关前瞻性数据有限，仅适用于少数特定病例。
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  对于早期肿瘤，较大的手术切缘可能有益，但对于肿瘤负荷较重或存在淋巴结转移的患者，尤其是肝内转移患者，这种优势就会明显减弱

利益冲突声明

作者没有需要披露的利益冲突。