接受透析并应用当代球扩瓣行经导管主动脉瓣置换术患者的长期预后研究

《IJC Heart & Vasculature》：Long-term outcomes of patients receiving Dialysis and undergoing Transcatheter aortic valve replacement with contemporary balloon-expandable valves

　　

背景(Background)：严重主动脉狭窄(aortic stenosis, AS)且接受透析(dialysis)患者行经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)后的长期临床预后仍缺乏充分研究。因此，研究人员旨在评估使用当代球囊扩张瓣膜(balloon?expandable valve, BEV)行TAVR的透析患者与非透析患者的长期结局差异。 方法(Methods)：本单中心研究中，2015年6月至2024年2月期间接受当代BEV行TAVR的3189例患者中筛选出143例接受透析者。经倾向评分匹配(propensity score matching, PSM)后，比较139例透析患者与139例非透析患者的长期结局。同时探讨TAVR后死亡原因及透析组死亡预测因子。 结果(Results)：透析患者5年死亡率更高(校正风险比[adjusted HR]：2.38；95% CI：1.40–4.04；P＜0.001)。透析组多数死亡发生于TAVR后3年内，＞50%死因为非心脏性，感染为首要死因。两组间5年心力衰竭再住院(亚分布HR[subdistribution HR, sHR]：1.20；95% CI：0.56–2.54；P＝0.640)、主动脉瓣再次干预(sHR：2.47；95% CI：0.40–15.19；P＝0.330)及致残性卒中(sHR：0.35；95% CI：0.07–1.70；P＝0.190)无显著差异。透析组中，基线中度或重度三尖瓣反流(tricuspid regurgitation, TR)与全因死亡独立相关。 结论(Conclusions)：接受透析患者5年死亡率高于非透析患者，非心脏性死亡尤其是感染相关死亡增加。

论文解读：接受透析患者应用当代球扩瓣行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的长期结局——发表于《IJC Heart & Vasculature》

本研究背景源于经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)已广泛用于各手术风险层级的严重主动脉狭窄(aortic stenosis, AS)患者，但终末期肾病接受透析(dialysis)的人群曾被排除于多项里程碑随机对照试验之外，其TAVR后长期临床数据匮乏。既往少量回顾性研究多采用旧一代经导管心脏瓣膜(transcatheter heart valve, THV)，且随访多限于1年，5年结局及死因构成、瓣膜耐久性报道有限。鉴于THV技术演进特别是当代球囊扩张瓣膜(balloon?expandable valve, BEV；SAPIEN 3／SAPIEN 3 Ultra／SAPIEN 3 Ultra RESILIA)的应用普及，有必要在均一器械背景下明确透析患者TAVR后的长期全因死亡、心血管与非心血管死因分布、再次干预及瓣膜血流动力学表现，并探索该高危人群死亡的独立预测因子以指导风险分层。

研究人员开展了一项单中心回顾性观察性队列研究，自2015年6月至2024年2月连续入组于Cedars?Sinai医学中心接受当代BEV行TAVR的患者，排除瓣膜内瓣膜、无合适CT影像、非BEV或旧代BEV(SAPIEN XT)、单纯主动脉瓣反流病例后最终纳入3189例，按TAVR当时是否接受血液透析或腹膜透析分为透析组(n＝143)与非透析组(n＝3046)。经1∶1倾向评分匹配(propensity score matching, PSM；卡钳0.1，最近邻法，校正年龄、性别、体表面积、高血压、血脂异常、既往卒中/TIA、糖尿病、血红蛋白、白蛋白、外周动脉疾病、冠心病、既往心梗/PCI/CABG、房颤或房扑、既往起搏器植入、左室射血分数、主动脉瓣峰值流速/平均跨瓣压差/瓣口面积及股动脉入路共22个协变量)得到各139例。主要终点为TAVR后5年全因死亡，次要终点含5年心力衰竭(heart failure, HF)再住院、主动脉瓣再干预及致残性卒中，死因按VARC?3(Valve Academic Research Consortium?3)标准分为心血管与非心血管并互为竞争风险，采用Fine?Gray亚分布风险模型；连续变量以中位数(四分位距)描述，分类变量以例数(%)描述，Kaplan?Meier法估算累积生存率，Cox比例风险回归计算校正风险比(hazard ratio, HR)，多因素Cox回归筛选透析组内死亡预测因子，逆概率加权(inverse probability of treatment weighting, IPTW)作敏感性分析验证结果稳健性，统计软件为R 4.5.2，双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

研究结果如下：

3.1. 基线特征(Baseline characteristics)

匹配后两组除血清白蛋白及既往CABG外均衡良好。透析组86.3%为血液透析、13.7%为腹膜透析；经胸超声心动图(transthoracic echocardiogram, TTE)显示透析组中度或重度三尖瓣反流(tricuspid regurgitation, TR)比例显著高于非透析组(31.7% vs 17.3%，P＝0.008)，其余主动脉瓣及CT解剖参数无组间差异。

3.2. 临床结局(Clinical outcomes)

匹配队列中位随访721天(透析组523天，非透析组1065天)。透析组5年全因死亡风险显著高于非透析组(校正HR：2.38；95% CI：1.40–4.04；P＜0.001)，大多数死亡集中于TAVR后3年内；竞争风险分析示透析组非心血管死亡显著升高(sHR：9.58；95% CI：3.89–23.59；P＜0.001)，心血管死亡组间无显著差异(sHR：1.53；95% CI：0.84–2.80；P＝0.170)；透析组＞50%死因为非心血管病因，感染为首位具体死因。5年HF再住院(sHR：1.20；P＝0.640)、主动脉瓣再干预(sHR：2.47；P＝0.330)、致残性卒中(sHR：0.35；P＝0.190)两组无统计学差异。多因素Cox回归显示，透析组中基线中度或重度TR是5年全因死亡的独立预测因子(HR：1.99；95% CI：1.11–3.57；P＝0.021)。超声随访示两组术后主动脉瓣平均跨瓣压差及瓣口面积(aortic valve area, AVA)各时间点相似，透析组自术后3年起呈数值上跨瓣压差略升、AVA略降趋势但未达显著性。

讨论部分指出：本研究发现透析患者TAVR后5年死亡率(56.4%)低于旧一代THV文献报道(75%–90%)，可能与当代BEV应用、操作技术进步及本队列相对年轻有关，但仍显著高于非透析患者且多在3年内发生。死因谱转变——非透析组以心血管死亡为主，透析组逾半数死于非心血管原因(感染居首，多发生于术后1年内)，提示围术期及早期抗感染管理对改善长期生存具重要意义。基线中重度TR在透析人群高发且独立预测不良预后，可作为TAVR术前风险分层依据。两组瓣膜血流动力学相当，但透析组远期数值恶化趋势需更大样本更长随访验证是否存在早期瓣膜退化。研究局限性含单中心回顾性设计、PSM后残差、仅纳入BEV故不能外推自膨瓣、缺透析龄/血管通路/衰弱/炎症标志物等信息、次要终点事件少致检验效能不足、存活者偏倚影响超声随访解读。

结论(Conclusion)：应用当代球囊扩张瓣膜(BEV)行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的接受透析患者长期全因死亡率仍高于非透析患者；多数死亡发生于TAVR后3年内，非心脏性死亡尤其感染相关死亡占比过半；基线中度或重度三尖瓣反流(TR)是透析患者全因死亡的独立预测因子。上述发现提示加强感染防控可能改善此高危人群长期预后，基线TR严重程度可作为考虑TAVR时透析患者风险分层的预后标志物。