综述：创伤后应激障碍（PTSD）的治疗

《Dialogues in Clinical Neuroscience》：Treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD)

　　

本综述基于国际该领域专家共识，总结了创伤后应激障碍（PTSD）管理的推荐意见。认知行为治疗（CBT）作为心理治疗方式具有最佳证据基础。虚拟现实暴露治疗似乎是PTSD一种正在发展的治疗选择。眼动脱敏与再加工（EMDR）治疗以及基于数字化的CBT干预，相较于对照并未显示出优效性。支持心理动力学治疗应用的对照研究仍然缺乏。针对创伤受害者的早期预防性心理治疗无效，且可能有害。

一线药物治疗包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）以及5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）文拉法辛。对于治疗难治性患者，可选择若干二线和三线药物。目前，尚无药物可被推荐用于创伤受害者的预防性使用。

尽管联合心理治疗与药物治疗的证据尚不完整，现有研究总体上倾向于联合治疗优于单药治疗。重复经颅磁刺激（rTMS）在一项研究中显示出疗效。在患有PTSD的儿童与青少年中，与积极对照相比，CBT显示出中等效应量，而该人群中选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗研究的结果并不一致。

Introduction

本文首先指出，创伤后应激障碍（PTSD）是一种严重精神障碍，可在个体暴露于创伤性事件后发生。其终生患病率在普通人群中约为3.9%，在创伤暴露者中更高。PTSD既可在创伤后急性起病，也可延迟数月或数年后出现；延迟起病通常指创伤后超过6个月发病。症状在多数情况下会随时间推移而减轻，但若持续存在触发因素，则可能迁延。部分患者可在早期自然恢复，而慢性PTSD主要见于少数创伤暴露者。文章同时强调，PTSD常与抑郁障碍、物质使用障碍及焦虑障碍共病。

Aetiology of PTSD

本节阐述，并非所有经历严重创伤者都会发展为PTSD，说明创伤暴露并非充分条件。不同创伤类型对应的PTSD条件风险差异显著，其中性侵、绑架、恐怖袭击受伤和战斗暴露后的风险较高，而事故、亲人意外死亡及自然灾害后的风险相对较低。研究还总结了多类易感因素，包括创伤前精神障碍史、家族精神病史、童年逆境、女性性别、性少数身份、某些人格特质以及社会生态因素。促使PTSD持续化的不利因素则包括后续负性生活事件、经济损失、反复创伤提醒及社会支持不足。作者进一步指出，遗传学和神经生物学因素可能影响PTSD易感性，如下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）功能异常、神经递质失调及脑电图（EEG）改变等，但至今尚未发现可靠的生物学标志物。

Diagnosis

诊断部分强调，PTSD的诊断应依据《精神障碍诊断与统计手册》第5版修订版（DSM-5-TR）或《国际疾病分类》第11版（ICD-11）标准。由于诊断主要依赖患者自述，因此在区分完全综合征PTSD、亚临床状态以及正常应激或悲伤反应时存在一定困难。文章提示，过度诊断可能淡化疾病严重性，而过严的诊断阈值又可能导致真正患者得不到治疗。临床上还需与急性应激障碍、适应障碍、重性抑郁障碍及其他焦虑障碍进行鉴别。文中进一步讨论了ICD-11提出的复杂性PTSD，其除满足PTSD核心标准外，还包括情绪调节困难、负性自我概念及关系维持困难，但作者指出该类别的独立性仍存争议，也需与边缘型人格障碍（BPD）鉴别。此外，诊断过程中还应警惕装病，即有意夸大或伪造PTSD症状；在司法或赔偿情境中尤其重要，因为这会影响治疗评估与临床试验结果。

Treatment

文章指出，PTSD可通过心理治疗和药物治疗获得有效干预，但并非所有创伤暴露者都需要治疗。许多个体具有较强心理韧性，能够在经历痛苦事件后逐渐自然恢复。治疗决策应基于症状严重程度、功能损害情况及病程演变，而非单纯依据是否遭遇创伤事件。

Methods

方法学部分说明，本综述的推荐意见来源于世界生物精神病学会联合会（WFSBP）第3版焦虑障碍、强迫障碍及PTSD治疗指南，由33名国际专家基于成人和儿童PTSD随机对照试验（RCTs）证据形成共识。药物疗效主要依据与安慰剂或已确立参比药物的比较；心理治疗研究则特别强调采用积极对照，如心理安慰剂、常规治疗或心理教育，而非仅采用等待名单对照。作者认为，等待名单只能证明“治疗优于无干预”，却不能证明某特定心理治疗优于一般性支持性谈话，因此在疗效分级时更重视积极对照研究。对于证据不一致的治疗，文章采用Meta分析综合判断，并依据证据等级（LoE）及推荐等级（RG）进行评价。

Psychological treatment

本文认为，心理治疗是PTSD的重要治疗途径，同时创伤个体也需要来自医务人员、家属与社会环境的支持性交流。对于具体治疗方式，作者重点比较不同心理干预的实证基础，而非笼统肯定所有心理治疗形式。

Cognitive-behavioural therapy (CBT)

CBT被作为涵盖多种创伤聚焦技术的总称，包括创伤聚焦CBT、认知加工治疗、延长暴露、认知重建、意象修正及基于正念的认知治疗等。其核心在于让患者面对创伤相关刺激，回忆和描述创伤经历，并在想象或现实情境中进行暴露，以实现脱敏。文中也提及叙事暴露疗法属于创伤聚焦CBT的变体。尽管不少CBT研究因方法学局限未达较高标准，但综合积极对照研究的Meta分析结果，CBT相对于积极对照仍显示统计学显著优势，效应量为中等；不过在发表偏倚校正后，效应量有所下降，提示既往发表研究可能高估疗效。总体而言，CBT仍是证据最充分的心理治疗方式。

Digital CBT-based interventions (iCBT)

关于数字化CBT干预，即借助计算机或智能手机实施、与治疗师接触有限的CBT项目，文中指出，虽然部分试验相较等待名单显示获益，但与非活性对照或积极对照相比，现有结果并不稳定，未能证明明确优效性。因此，当前证据尚不足以支持将iCBT作为PTSD的推荐治疗。

Virtual reality exposure therapy

虚拟现实暴露治疗利用虚拟或增强现实环境实施暴露干预。文章认为，该方法近年来受到越来越多关注。一项研究显示其优于等待名单，且与想象暴露疗效相当；另有研究提示其可能与现实暴露相近，但样本量不足。基于现有证据，作者将其视为潜在的新兴治疗方向，而非已经确立的一线手段。

Eye movement desensitization and reprocessing therapy (EMDR)

EMDR的核心操作是让患者在回忆创伤事件的同时追随治疗师手指移动。文章质疑眼动是否为必要成分，因为比较“有眼动”与“无眼动”EMDR的研究未显示疗效差异，且二者均未优于对照。对于以听觉、触觉等双侧刺激替代眼动的做法，文中指出缺乏经验性证据支持。作者对其作用机制的理论解释持审慎乃至批判态度，认为目前缺少令人信服的循证依据。综合各项试验，EMDR相较积极对照未显示明确优势，其效果可能更多来自安慰剂机制或非特异性因素。与CBT比较的研究结果不一致，且多数研究统计效能不足，因此本综述不支持将EMDR作为证据充分的推荐治疗。

Early psychological interventions

对于创伤后立即实施的早期心理干预，尤其是“危机事件应激晤谈”，文章认为此类普遍性预防策略缺乏效益。由于仅有一部分创伤暴露者最终发展为PTSD，对所有人立即开展预防性心理治疗既耗费资源，也可能因反复暴露创伤内容而干扰自然恢复，甚至诱发不良结局。作者的分析显示，该干预与非活性对照无差异，某些情况下甚至较不治疗更差，因此不建议常规使用。

Psychodynamic therapy

心理动力学治疗常声称可处理心理创伤，但本文未发现符合指南科学标准的随机对照试验支持其治疗PTSD的疗效。作者据此认为，该疗法在PTSD中的证据基础不足。

Long-term psychological treatment

关于长期心理治疗，文章指出多数研究疗程较短，通常为8–24周，而临床实践中常见的一年以上治疗缺乏对照研究支持。由于缺少短程与长程治疗的直接比较，因此无法提出循证的长期心理治疗推荐。

Pharmacological treatments

药物治疗部分指出，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）中的氟西汀、帕罗西汀、舍曲林，以及5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）文拉法辛可作为一线治疗。三环类抗抑郁药如阿米替林和丙咪嗪因不良反应、过量风险和依从性问题被列为二线选择；单胺氧化酶抑制剂（MAOI）苯乙肼亦因不良反应和药物相互作用风险而限于二线。米氮平在一项安慰剂对照研究中显示有效。利培酮、喹硫平、拉莫三嗪、右佐匹克隆和氯胺酮输注等可用于更后线治疗，但均伴随不同程度安全性顾虑。α₁-肾上腺素能受体拮抗剂哌唑嗪在减少噩梦方面有一定证据，但对整体PTSD症状严重度的改善尚未确立。

Long-term treatment

对于慢性PTSD，文中指出药物维持治疗常有必要。氟西汀、舍曲林和文拉法辛已显示持续疗效，24–52周研究提示至少持续治疗1年有助于降低复发风险。由于缺乏低维持剂量随机对照试验，作者建议长期治疗阶段维持急性期有效剂量。

Prophylactic medication treatments

在预防性药物治疗方面，文章评估了苯二氮?类、艾司西酞普兰、普萘洛尔、加巴喷丁和鼻内催产素等创伤后即时干预方案，认为大多未证实有效。氢化可的松输注在3项研究中显示潜在获益，但总体系统综述结论仍认为，现有证据不足以支持任何药物用于创伤暴露者PTSD预防。

Comparisons of psychotherapy and pharmacotherapy for PTSD and their combination

直接比较心理治疗与药物治疗的研究数量有限。单项试验显示，CBT与帕罗西汀疗效无显著差异。关于联合治疗，现有结果并不完全一致，但总体趋势倾向于联合治疗优于单独心理治疗或单独药物治疗。文章还讨论了增强暴露治疗的联合策略，如D-环丝氨酸（DCS）和3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺（MDMA）辅助心理治疗。DCS相关研究结果不一致，整体不支持推荐；MDMA虽在若干对照研究中显示作为心理治疗辅助可能有效，但因潜在严重不良反应及监管问题，不建议临床使用。

Management of treatment-resistant PTSD

对于治疗抵抗性PTSD，文章指出药物治疗和心理治疗的不应答率均接近39%，意向性治疗分析下心理治疗不应答率甚至更高。判断治疗抵抗前，应确认药物治疗时程至少达到8–10周，且剂量已达推荐范围内最大化。若一线药物无效，可考虑在SSRIs与SNRI之间转换，或更换同类不同药物；其后可采用阿米替林、丙咪嗪、米氮平、苯乙肼等二线药物，以及利培酮、喹硫平、拉莫三嗪、右佐匹克隆或氯胺酮等三线方案。若药物无效，可转向CBT；若CBT无效，也可改用药物治疗。对任何治疗均无应答时，还应考虑装病这一可能因素。

Neurostimulation methods

神经刺激技术部分总结了若干研究，提示该领域仍处于探索阶段，目前证据总量有限。

Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)

重复经颅磁刺激（rTMS）是一种非侵入性脑刺激技术，通过磁场作用于特定脑区，如右侧背外侧前额叶皮层（DLPFC），以调节神经活动。本文指出，rTMS在一项对照研究中显示有效，但现阶段证据仍较有限。

PTSD in children and adolescents

对于儿童和青少年PTSD，文章认为其治疗证据较成人更少。总体而言，与积极对照相比，CBT显示中等效应量，支持其作为该人群首选心理治疗。EMDR证据不一致，且缺乏与积极对照比较的充分研究。互联网和移动端干预也未显示明确优势。药物方面，仅有两项舍曲林安慰剂对照研究，一项阴性，另一项提示与CBT联用可能优于安慰剂联合CBT，因此SSRIs在该人群中的证据尚不稳定，仍需更多高质量对照研究。

Discussion

讨论部分总结认为，PTSD是一种慢性且致残性较高、但可治疗的精神障碍。文章纠正了若干常见误解，例如并非所有严重创伤经历者都会发展为PTSD，并非所有创伤相关反应都需要治疗，也并非所有创伤受害者都应立即接受预防性心理治疗。作者特别强调，在与积极对照比较时，CBT是证据最充分的心理治疗，但校正发表偏倚后效应量较小；虚拟现实暴露治疗可能成为未来方向；数字化CBT证据尚不足；EMDR与心理动力学治疗均缺乏足够有力的循证支持。药物方面，SSRIs和文拉法辛是一线选择，难治患者可考虑其他替代药物。对于儿童青少年，CBT仍显示相对稳健的疗效，而SSRI研究结果不一致。总体上，文章认为通过CBT与药物治疗，PTSD患者的症状和生活质量可获得显著改善。