综述：从负担到获益：克服成人免疫接种障碍——聚焦呼吸道合胞病毒

《Expert Review of Vaccines》：From burden to benefit: overcoming barriers to immunization in adults, with a focus on respiratory syncytial virus

　　

呼吸道合胞病毒(RSV)是急性呼吸道感染的主要病原体，在老年人群中可导致显著的发病率与死亡率，但其在该人群中的疾病负担长期被低估，远不及儿童RSV受关注程度。尽管目前已上市三种有效RSV疫苗，成人RSV免疫接种率仍处于较低水平，这一现状与其他成人疫苗的接种情况一致。研究人员汇总了成人RSV的疾病负担证据，以及三种已获批RSV疫苗的临床与真实世界有效性及安全性数据。研究进一步探讨了阻碍成人疫苗 uptake 的多重因素，包括疾病与疫苗认知不足、缺乏费用报销机制、信任缺失、错误信息传播及指南不一致等。同时强调成人免疫接种的更广泛获益，涵盖减少抗菌药物耐药性(AMR)、促进健康老龄化等维度。研究人员指出，为提升接种率，沟通策略应着重传递疫苗接种可预防重症、维持独立生活能力及支持日常健康福祉的核心信息。此外，基于信任的全生命周期免疫策略是实现人群公平保护的必要条件。

1. 引言

1.1 当前流行病学格局：呼吸道合胞病毒(RSV)对老年人及合并症成人造成显著疾病负担

RSV是全球急性呼吸道感染的主要病因，传统认知中其重症主要发生于婴幼儿，但现有证据表明其在老年人及患有慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病[COPD]、哮喘）、心血管疾病（如充血性心力衰竭、冠状动脉疾病）、代谢性疾病（如糖尿病、重度肥胖）及肾功能损伤的人群中同样造成沉重负担。除年龄与基础疾病外，种族、族裔及社会经济地位亦影响严重RSV结局风险，这可能与医疗资源获取不平等、居住环境拥挤或条件简陋、职业暴露及特定合并症患病率更高密切相关。由于临床表现缺乏特异性、缺乏统一临床病例定义、常规临床实践中RSV检测率低、部分诊断方法（如快速抗原检测）灵敏度有限以及依赖单标本检测等因素，大量成人RSV感染未被识别。尽管RSV在成人中的认知度低于流感等呼吸道病原体，多项研究显示其疾病负担与流感相当，且部分研究中观察到其临床病程更复杂、并发症风险更高、住院时间更长、死亡率更高，但这些研究通常未校正流感疫苗接种状态及基线合并症情况。成人RSV住院患者的呼吸系统严重程度与新冠(COVID-19)住院患者相似甚至更重，且在呼吸衰竭住院患者中，RSV感染者发生呼吸机相关性肺炎、支气管痉挛及肺不张的比例显著高于非RSV感染者。

全球范围内，≥65岁成人中RSV估计每年导致约33.6万例住院（不确定性区间：18.6万–61.4万）及约1.4万例院内死亡（不确定性区间：5000–5万）。近期欧洲研究显示，≥60岁成人中经RSV漏诊校正后的住院率范围为193/10万人年至414/10万人年。RSV已被证实是COPD与哮喘急性发作的重要诱因，并与心脏事件发生相关。丹麦一项针对≥45岁成人的匹配队列研究发现，RSV感染者较匹配对照者在1年内发生心血管事件的超额风险显著升高。一项纳入RSV住院患者的荟萃分析显示，19.2%（95%置信区间[CI]：15.1–24.2）的患者发生任意心脏事件，15.7%（14.8–16.5）出现心力衰竭，5.4%（3.1–9.5）发生急性冠脉综合征，表明RSV的风险不仅限于呼吸系统疾病。

除上述临床结局与并发症外，RSV感染对生活质量造成显著影响，并对患者与医疗系统带来长期沉重负担。≥50岁成人RSV感染后可出现身体与社会功能下降，且这种影响可持续数月，进而导致显著经济负担。RSV感染可通过加重基础合并症，诱发反复急性发作、加速肺功能丧失并进一步降低生活质量。人口学预测显示，至2030年全球六分之一人口将达到60岁及以上，人口老龄化将导致RSV重症高风险人群比例上升，若无疫苗接种等预防措施，RSV疾病负担将进一步加剧。此外，气候变化可能通过改变温度、降水模式与湿度影响RSV季节性、传播模式及暴发动态，国际旅行增加亦可能助推传染病传播，这使得针对脆弱成人的有效预防策略比以往更为迫切。RSV疫苗为降低RSV相关发病、维持老年人及合并症成人健康与独立性提供了可行路径，真正实现“为岁月添健康，而非仅为健康延岁月”。

1.2 已获批RSV疫苗及公共卫生政策转化

2023年，美国食品药品监督管理局(FDA)与欧洲药品管理局(EMA)批准了全球首款RSV疫苗——佐剂RSVPreF₃（Arexvy，GSK）用于≥60岁成人。此后，另有两款RSV疫苗（二价RSVpreF [Abrysvo，辉瑞]、mRNA-1345 [mRESVIA，Moderna]）在欧洲、美国及其他地区获批，且三款疫苗的适用年龄与风险人群范围均获扩展。其中RSVpreF还获批用于孕妇，以保护婴儿出生后6个月内免受严重RSV疾病。三款疫苗均基于稳定于融合前构象的RSV融合(F)蛋白开发，该构象可诱导比融合后构象更强的中和抗体反应，这也是其保护效力优于自然感染的重要原因。自然感染诱导的抗体多针对融合后构象，中和能力较弱，反而可能限制保护效果甚至加重疾病。

各国国家免疫技术咨询小组(NITAG)正将RSV疫苗证据转化为公共卫生政策，越来越多的国家发布了成人RSV疫苗接种的国家推荐意见和/或报销政策。此外，全球哮喘倡议(GINA)、全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD)及美国临床肿瘤学会(ASCO)等专业学会均建议老年哮喘、COPD及癌症患者接种RSV疫苗以预防重症感染。各国推荐人群存在差异：部分国家采用单纯年龄阈值（如英国对所有≥75岁成人实施常规接种）；部分国家仅覆盖患有基础疾病的老年人（如挪威、智利）；还有国家对有无合并症人群设置不同年龄阈值（如美国）。同时，“高风险人群”的定义在不同NITAG间差异显著，导致指南不一致，可能造成医务人员与患者的困惑，进而阻碍接种率提升。统一的、基于证据的风险分层标准将有助于明确临床决策并促进公平获得保护。

1.3 已获批RSV疫苗显示出良好有效性、真实世界效力与可接受的安全性

三款RSV疫苗的初始获批均基于大型国际Ⅲ期随机对照试验，证实其对≥60岁成人RSV相关下呼吸道疾病(RSV-LRTD)的有效性及可接受的安全性。接种后不良事件多为轻中度，通常数日内缓解。尽管因试验设计、终点定义及人群差异无法直接比较，三款疫苗在各自试验中均显示出单次接种后对各类终点的高效力，且在合并至少一种预设合并症或高风险人群中同样观察到一致的效力趋势。佐剂RSVPreF₃疫苗Ⅲ期试验的事后分析显示，在三个完整RSV流行季后，其在≥60岁合并哮喘、COPD、糖尿病及/或肥胖人群中仍保持高效力，并可能减少COPD与哮喘患者的呼吸道急性发作。此外，该疫苗还可降低突破性感染的严重程度，减轻RSV对身体功能与生活质量的负面影响。

真实世界研究数据进一步验证了疫苗效力。美国首个接种季的检测阴性设计分析显示，佐剂RSVPreF₃对免疫功能正常成人RSV相关住院的有效性达80%（95%CI：71–85），对急诊就诊的有效性达77%（70–83）。丹麦针对≥60岁COPD人群的队列研究表明，接种该疫苗可减少RSV相关COPD急性发作与心血管事件。丹麦一项实用性开放标签随机临床试验显示，接种RSVpreF的≥60岁成人全因心肺住院率降低。美国CLEAR-VE回顾性队列研究观察到，佐剂RSVPreF₃接种可降低≥60岁高风险人群RSV相关主要不良心血管事件及重度COPD与哮喘急性发作风险。另一项美国回顾性队列研究显示，RSV疫苗在接种季对≥65岁成人RSV相关血栓栓塞事件的有效性达79%（95%CI：74–83）。

1.4 RSV疫苗覆盖率低的原因

尽管临床试验与真实世界证据均支持RSV疫苗的有效性与获益，其实际接种率仍不理想。美国疾病控制与预防中心(CDC)于2023年6月建议≥60岁成人基于共同临床决策接种一剂RSV疫苗，并于一年后更新为推荐所有≥75岁成人及60–74岁高风险成人接种。一项荟萃分析显示，2023–2024流行季美国≥60岁成人RSV疫苗 uptake 仅为18.0%，≥75岁、合并症患者、免疫功能低下者及非西班牙裔白人接种率相对较高。美国一项回顾性数据库分析显示，2023年8月至2025年2月间，仅16.4%的≥60岁成人接种RSV疫苗，75–79岁人群接种率为23.3%，至少有一种风险因素人群为17.7%；高收入、高教育水平及非西班牙裔白人与更高接种率相关。CDC数据显示，截至2025年3月，美国各州≥75岁成人累计覆盖率介于1.5%至47.9%之间。丹麦针对≥60岁COPD人群的医保报销政策实施后，2024年8月至2025年4月间仅5.9%的目标人群接种。上述数值均低于多数成本效益分析中假设的接种率（通常以流感疫苗接种率作为替代）。英格兰自2024年9月启动面向刚满75岁及75–79岁人群的公立RSV接种项目，辅以患者提醒、基层医疗机构宣传及部分地区药房接种等措施，截至2025年10月31日，≥75岁符合条件成人累计覆盖率已达61.7%。日本因未将RSV疫苗纳入国家免疫规划且无政府补贴，成人接种率仅4.2%。

低覆盖率的原因与其他成人疫苗类似：医务人员与老年人对疾病及疫苗认知不足、重视度低、缺乏报销及可及性障碍、诊疗时间有限等。美国2022年春季调查显示，不足半数≥60岁成人及慢性病患者曾听说过RSV，对其病毒属性、季节性、症状及流行率的认知存在显著缺口。2023年11月美国医务人员调查中，63%受访者自称非常了解成人RSV，但61%仍认为RSV主要影响婴幼儿。德意医务人员调查虽显示其对RSV疾病负担认知尚可，但70%希望获得更多RSV相关信息。此外，疫苗信心下降、社交媒体助推错误信息与信任缺失亦是重要原因。公众对疫苗效果的期待常受儿童疫苗接近消除性免疫的影响，而呼吸道疫苗主要旨在预防重症而非感染，突破感染易被误解为疫苗失败，进而加剧犹豫。新冠大流行加剧了公共卫生政治化，削弱了公众对疫苗的信任，欧洲28国≥60岁成人新冠疫苗接种率中位数仅为14.0%，反映出信任流失与风险感知降低。传统公共卫生宣传在数字时代已显不足，监测网络舆情与搜索行为有助于优化沟通策略。为重建信任并提升接种率，公共卫生信息除传递效力数据外，更应强调疫苗在预防重症与并发症、维持健康、功能独立性、生活质量及日常福祉方面的个人化获益，使公众预期与实际疫苗表现相符。

2. 成人免疫接种的更广阔视角

2.1 重构叙事：成人免疫接种为何重要

疫苗接种是最具成效的公共卫生干预措施之一。儿童疫苗接种依托成熟的全国规划，接受度高、接种率高。然而随年龄增长，部分儿童疫苗免疫力衰减，需加强或复种；年龄相关的免疫衰老也使老年人更易感，并降低部分疫苗效力。老年人及特定慢性病人群罹患流感、带状疱疹、RSV及肺炎球菌病等疫苗可预防疾病的重症风险显著升高，必须依靠疫苗接种维持持续保护。

除直接疾病预防外，成人免疫接种对维持全生命周期健康、支持独立生活及实现联合国健康老龄化十年目标至关重要。通过预防感染相关并发症，疫苗接种可减少住院、减轻照护负担、降低生产力损失。临床数据显示，RSV疫苗可减轻≥60岁成人症状、维持身体功能并改善日常生活与生活质量；真实世界证据表明其还可减少高风险人群的心血管事件及哮喘、COPD急性发作。与需长期依从的慢性病药物相比，疫苗是时间效率高、成本效益好的长效干预手段。然而全球成人疫苗（含RSV疫苗）接种率仍不理想，扩大老年人及合并症患者覆盖应是公共卫生优先事项。成人免疫规划应被视为长期投资而非即时成本。与流感及肺炎球菌疫苗相比，RSV疫苗尚属新生事物，认知、风险感知及常规临床路径整合仍在发展中，这正是重构成人疫苗接种认知、沟通与政策整合的契机。

2.2 疫苗数据：沟通效力决定影响力

互联网充斥着从科学证据到个人观点的海量疫苗信息，信息过载加剧了疫苗疲劳与犹豫。人工智能工具的普及虽便利信息获取，但也可能因引导不当而强化错误认知。医务人员在疫苗信息信任度排名中位居首位，其指导不仅提供信息，更能给予安抚，是推动疫苗信心的核心力量。然而部分医务人员自身亦存在疫苗素养不足、对安全性、副作用、长期风险、加速审批、政府及药企信任度低等问题，进而产生犹豫。提升健康素养、公平性与疫苗可及性，需针对性教育与培训，同步增强公众与医务人员的疫苗信心。世界公共卫生协会联盟国际免疫政策工作组提出克服医务人员疫苗犹豫的五大支柱：理解与赋能、有效沟通、提升可及性、持续教育培训、动员社区领袖。同时，将行为科学融入疾病认知与教育策略，有助于改善疫苗接受度、纠正认知偏差并支持基于事实的决策。

2.3 疫苗接种：强化衰老免疫与遏制抗菌药物耐药性(AMR)

诊疗时间有限常使临床医生优先处理急性期问题，忽视疫苗的长期预防获益。数十年数据表明，预防具有巨大价值：通过避免感染诱发的炎症发作，疫苗接种可间接降低系统性炎症——这是多种慢性病的关键驱动因素，从而降低糖尿病、COPD、哮喘及心脏病等疾病的并发症风险。RSV作为老年人呼吸与心脏并发症的重要诱因，这一获益尤为显著。

新兴数据还提示部分疫苗可能具有超越原发病原体的神经保护潜力，观察性研究分析了疫苗接种与痴呆风险的关联，但受限于研究设计，需谨慎解读并进一步验证。若获证实，将有力证明成人疫苗接种获益远超目标病原体感染预防，可显著提升公众信心。

疫苗亦是全球应对AMR的关键组成。2019年细菌AMR导致495万死亡，若不干预，至2050年预计每3秒即有1人死于AMR，超过癌症与糖尿病总和。通过预防原发性细菌感染及病毒感染后继发的细菌性并发症，疫苗可减少抗生素使用，延缓耐药菌株出现。2023年全球模型研究估计，若将7种病原体的疫苗推荐扩展至更多高风险年龄组，每年可额外预防120万AMR相关死亡。RSV导致相当比例的初级保健抗生素处方，英格兰生态学研究估计2.1%的全科抗生素处方归因于RSV，年均64万张，其中40%用于≥65岁成人。RSV疫苗通过预防RSV-LRTD有望减少相关抗生素消耗，已有研究显示母体RSV疫苗可减少婴儿出生后3个月内抗菌药物处方，佐剂RSVPreF₃Ⅲ期试验事后分析亦提示接种组抗生素使用呈下降趋势，但尚需大规模真实世界研究验证其与AMR的直接因果关系。综上，成人免疫接种不仅是感染控制手段，更是增强生理韧性、预防感染驱动慢性病恶化及降低全球AMR负担的前瞻性策略，应将疫苗重塑为长期健康稳定的核心要素，嵌入各诊疗环节的全程照护中。

2.4 全生命周期免疫策略愿景

儿童死于疫苗可预防疾病是重大新闻，而仅RSV一项在高收入国家每年即导致≥60岁成人超3.3万例院内死亡。然而与完善的儿童规划相比，成人免疫规划仍有限且被低估。这引出一个根本问题：感染不会在童年终止，为何常规接种却在此止步？

借鉴儿科疫苗的基础设施与经验可为全生命周期免疫策略提供基础，但成人接种需量身定制路径——成人缺乏学校等普适接触点，且决策模式不同。将成人免疫接种整合入常规诊疗，扩展至职场、药房、旅行门诊及医院等可及点，并嵌入糖尿病、COPD及心血管病等疾病的治疗路径，可有效提升覆盖率。英国依托公立国家项目与主动邀约系统，RSV疫苗在首年即实现≥75岁成人超60%的覆盖率，证明结构化交付模式可实现高 uptake。新冠大流行虽属特例，但证明了全球大规模成人免疫的可行性——超130亿剂接种、数百万生命得以挽救，凸显了将成人免疫打造为医疗常规组成部分的全球能力，需医务人员、政策制定者与公共卫生倡导者的协同努力，以强化基础设施、提升可及性并将疫苗接种嵌入标准临床路径。同时，需认识到标准方案不足以保护所有成人，尤其是免疫功能低下者。

2.5 当标准方案不足时：免疫功能低下人群的免疫需求

免疫功能低下者是全生命周期免疫规划中的最高优先级人群。即便遵循推荐接种程序，因其免疫反应受损，许多人仍无法获得充分保护，尤其是接受免疫抑制治疗或器官移植者。标准方案常未考虑该人群免疫功能的巨大异质性，导致临床缺乏平衡安全性、时机与效力的个体化策略。减毒活疫苗通常禁用于该人群，而部分非活疫苗可能需额外剂量以实现足够保护，且接种后需监测免疫反应以指导加强策略。新冠大流行凸显了此类挑战：研究显示器官移植受者接种新冠疫苗后血清阳转率仅为免疫功能正常者的1/16，第二剂后仅三分之一实现阳转，印证了该人群即使多剂接种，疫苗效力仍显著降低。

为实现全生命周期免疫的公平保护，成人接种规划必须整合免疫功能低下者的独特需求，包括早期接种的上游预防、通过为密切接触者接种疫苗形成的“茧式保护(cocooning)”策略，以及开展进一步研究以细化指南、开发适配脆弱成人免疫异质性的创新方案。鉴于RSV在免疫功能低下者中的沉重负担、疫苗显著降低其重症的效力及极低严重伤害风险，美国传染病学会(IDSA)近期强烈推荐对免疫功能受损的青少年及成人按年龄接种RSV疫苗。

2.6 信任：隐秘的核心要素

最终实现全生命周期免疫策略愿景，不仅需要基础设施与临床方案，更需要公众信任。信任是接种率、依从性及抵御错误信息的基础，赋予个体知情决策能力，并使医疗系统能有效提供预防性照护。为充分释放成人免疫接种在应对传染病负担、衰老免疫及AMR方面的潜力，必须将信任置于战略高度，嵌入政策、教育与项目设计的每一环节。唯有持续的公众信任，方能使免疫接种成为个人与社会健康的基石。

3. 结论

RSV对老年人及合并症患者构成显著且被低估的威胁，导致沉重的发病、死亡及长期功能衰退负担。三款获批RSV疫苗凭借扎实的临床试验与日益增多的真实世界证据，标志着成人传染病预防的重大进步。然而疫苗覆盖率仍不理想，阻碍因素包括疾病与疫苗认知不足、缺乏报销、指南不一致、对疫苗效果的预期脱离实际及广泛的信任缺失。为提升接种率，沟通策略应在传统效力指标之外，补充更具个人共鸣的信息，强调疫苗接种如何维持独立性、预防重症并支持日常生活。

成人免疫接种的获益远超感染控制，其在预防慢性病并发症、减少AMR及促进健康老龄化方面发挥关键作用。整合常规成人接种、纳入标准诊疗并兼顾免疫功能低下者独特需求的全生命周期免疫策略，是实现人群公平保护的必要条件。而该策略的成功最终取决于信任——信任必须嵌入从政策、教育到临床实践的项目设计全流程。唯有持续的公众信心，方能使成人免疫接种兑现其作为预防医学基石的全部潜能。

4. 专家观点

长期以来，成人疫苗的影响与潜力被低估。后新冠时代，呼吸道病原体负担依然沉重，但社会对疫苗的犹豫却有所上升，尽管疫苗在研发与上市后均接受严格的安全性监测。在全球人口老龄化、AMR威胁加剧、技术普及及医疗成本上升的背景下，预防策略对促进健康老龄化、维系可持续医疗体系至关重要。本文强调了RSV疫苗推荐的区域差异，证实了成人疫苗超越抗感染的核心获益，并倡导将疫苗接种整合入常规临床实践，而非孤立运行。

为强化成人RSV及其他病原体疫苗接种潜力，需在多个层面改进：首先，基于相同证据基础时，应协调不同地区疫苗推荐，统一高风险人群定义以提升一致性。其次，应将成人疫苗接种视为公共卫生长期投资而非短期成本，制定疫苗报销政策以消除经济障碍、保障公平可及——鉴于社会经济、种族族裔不平等、居住条件及医疗可及性显著影响RSV等呼吸道疾病的负担，移除经济壁垒是缩小差距的关键一步。第三，应借力新冠大流行期间积累的数字技术动能，加速疫苗部署与监测，利用数字搜索分析预警暴发、建立自动化提醒系统，助力医务人员主动推荐疫苗。最后，需加强对医务人员的疫苗沟通培训，持续开展疾病严重性、流行率、风险人群、疫苗效力、安全性及推荐意见的继续教育，以化解疫苗犹豫并重建信任。

未来研究方向包括：将可穿戴技术或其他数字工具整合入疫苗安全性监测，以更有效识别接种后短期不良事件；在疫苗研究中更系统地纳入患者报告结局，全面评估疫苗对生活质量的影响；投入沟通策略与行为科学研究，确保科学证据被有效传递，支持患者知情决策。鉴于疫苗获益已延伸至抗感染之外（如潜在神经保护作用、减少AMR），需完善患者病历系统以支持相关获益评估，并着力化解疫苗犹豫。此外，应建立政策机制，推动抗生素与疫苗领域的协作，避免孤岛效应，并对新型抗生素与疫苗研发给予合理回报。新兴技术将带来机遇与挑战并存，例如人工智能既可助力知识生成与传播，亦存在散布错误信息的风险。针对RSV，提升疾病认知并将其转化为强化的疾病监测与精细化的风险分层，将是建立稳健免疫策略的关键。