梭形细胞肉瘤诊断挑战：形态学、免疫组织化学及FISH的综合应用

《All Life》：Diagnostic challenges in spindle cell sarcomas: integrating morphology, immunohistochemistry and fish

　　

摘要：软组织肉瘤（soft tissue sarcomas）罕见，约占所有恶性肿瘤的1%，包含超过50种组织学亚型。梭形细胞形态因显著形态学重叠及常依赖辅助技术，是尤其具挑战性的亚群。本回顾性研究分析90例转诊行会诊评估的梭形细胞肿瘤。基于形态学的初诊经组织形态学复阅、靶向免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）及选择性分子分析［荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization, FISH）］重新评估。90例中55例（61.1%）发生诊断修正。仅组织形态学再评估即足以使5例修正，IHC促成26例诊断变更。选择性应用的FISH分子分析促成7例（18%）重新分类，尤以滑膜肉瘤、纤维肉瘤、低级别纤维黏液样肉瘤及去分化脂肪肉瘤显著。诊断差异主要归因于梭形细胞肉瘤形态相似、初始辅助检测有限及临床信息不全。上述发现凸显梭形细胞肿瘤诊断仍具挑战，并显示形态学、IHC与选择性分子检测相结合的综合策略可显著提高诊断准确率。专科中心会诊评估对优化诊断及指导临床处理有关键作用。

论文解读：《梭形细胞肉瘤诊断挑战：形态学、免疫组织化学及FISH的综合应用》

一、研究背景与目的

软组织肉瘤（soft tissue sarcomas）仅占成人恶性肿瘤约1%，却包含逾50种组织学亚型，因其罕见性、分类不断演变、形态与免疫表型重叠，以及确诊常依赖免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）与分子检测，诊断颇具挑战。梭形细胞肿瘤尤甚——良恶性实体间形态重叠频繁，且新病种持续被定义，报道的病理医师间诊断不一致（diagnostic discordance）率可达27%。尽管已有研究显示辅以IHC与分子方法可减少差异，但系统评估软组织病理会诊病例的研究较少。为此，研究人员回顾性分析90例转诊会诊且具有梭形细胞形态的肿瘤，在形态学复阅基础上加做靶向IHC及选择性FISH（fluorescence in situ hybridization），旨在明确IHC与分子分析对最终诊断的贡献、阐明诊断差异原因，以优化患者管理。该论文发表于《All Life》。

二、主要关键技术方法

研究纳入外院转诊、需诊断澄清且具梭形细胞形态的病例，排除组织量不足及初诊明确无需进一步检测者。由两名病理医师进行半定量IHC判读（追加MUC4、INI?1、STAT6、TLE?1、SS18?SSX克隆E9X9V、β?catenin等），并根据形态选用ZytoLight? SPEC SS18双色分离探针（>15%细胞核显示break?apart信号判定重排）及ZytoLight? SPEC MDM2/CEN 12双色探针（绿色/橙色信号比≥2且≥15%肿瘤细胞核扩增判定MDM2扩增）。仅评估组织学类型（histotype）层面诊断变更，未系统评估分级、浸润深度及手术切缘。研究经Dicle大学伦理委员会批准（编号320），采用存档组织及口头知情同意备案，研究期2021年8月1日至2022年2月1日。

三、研究结果

Results——一般情况

90例年龄1～97岁（均数46岁），成人81例（90%）、儿童9例（10%），女46例（51%）、男44例（49%）。标本类型：穿刺活检31例、切除活检40例、手术切除19例；最常见部位为下肢（n=27），其次躯干（n=14）、上肢（n=13）、内脏（n=13）、头颈（n=6）、腹股沟（n=5）、腹膜后（n=2），10例仅送蜡块无部位信息。会诊后再评估致55例（61.1%）诊断修正，35例（38.9%）初诊与终诊一致。初诊拟为纤维肉瘤（66.7%）、恶性外周神经鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumour, MPNST，66.7%）及去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma, DDLPS，60.0%）者修正率最高；初诊"未确定"（13/13，100%）及低级别纤维黏液样肉瘤（low?grade fibromyxoid sarcoma, LGFMS，7/7，100%）全数被重新分类。

Results——Diagnostic revisions according to the initial diagnosis

各初诊组修正情况如下：①纤维肉瘤（n=15）：10例（66.7%）重分类，IHC贡献8例、FISH 2例；②未确定诊断（n=13）：全部确立诊断，形态学单独解决4例、IHC 5例、FISH 4例；③孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumour, SFT，n=9）：3例（33.3%）重分类，均为STAT6等IHC决定；④滑膜肉瘤（synovial sarcoma, SS，n=7）：2例（28.6%）因FISH未检出SS18重排而修正；⑤MPNST（n=3）：2例（66.7%）靠IHC修正；⑥LGFMS（n=7）：全部（100%）重分类，IHC贡献5例、FISH（FUS/CREB3L2重排）2例；⑦DDLPS（n=5）：3例（60%）重分类，MDM2 FISH确认2例、IHC助1例；⑧其他（n=6，含血管内皮瘤、上皮样肉瘤、横纹肌肉瘤等）：5例（83.3%）重分类，IHC多可确诊，1例LGFMS加做FISH。

Results——Diagnostic contribution of FISH

38例行FISH，直接促7例（18%）诊断重分类，主要用于SS、纤维肉瘤、LGFMS、DDLPS及未确定诊断病例。SS组均查SS18重排，2例无重排致初诊撤销；纤维肉瘤组FISH提供替代诊断分子依据2例；LGFMS中FISH在IHC模棱两可时支持诊断2例；DDLPS中MDM2扩增检测为分类关键；未确定诊断组中4例经FISH示特定基因改变确诊。分子方法对形态重叠且IHC不明确的精选病例提供重要确诊支持。

Results——Immunohistochemistry and histomorphological reassessment

58例加做IHC，促成26例诊断修正，最大贡献见于纤维肉瘤（8例）、LGFMS（5例）及纤维瘤病（fibromatosis/desmoid tumour，5例）。单纯细致组织形态学复阅即改变5例纤维瘤病诊断（结合临床与生长模式）。适当选用STAT6（SFT）、MUC4（LGFMS）、TLE?1/SS18?SSX IHC（SS）、β?catenin（纤维瘤病）、myogenin/MyoD1（横纹肌来源）等靶标显著提升诊断精度。

四、讨论与结论总结

软组织肉瘤罕见致普检病理医师经验有限，文献报道组织病理误诊率14%～47%；梭形细胞肿瘤因鉴别范围广、低度恶性可形似良性、IHC非特异性、常需细胞遗传/分子技术，难度更高。详细形态学仍是基石，但须结合部位、年龄、临床史、影像及生长方式综合判断——本研究仅凭形态复阅修正纤维瘤病数例即佐证经验性镜下解读价值。β?catenin虽支持韧带样纤维瘤病（desmoid?type fibromatosis），但弱染也见于隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP）及结节性筋膜炎，须结合临床；一例初疑纤维瘤病因石棉接触史改查间皮标志而修正为促结缔组织增生性间皮瘤（desmoplastic mesothelioma），提示单靠标记可误判。基础IHC（EMA、desmin、vimentin、S100、SMA）外，依形态加做STAT6、MUC4、SOX10、CD34、β?catenin、myogenin/MyoD1、CD31/ERG等靶标是本研究中IHC修正最多病例的关键。TLE?1对滑膜肉瘤敏感但特异有限（MPNST/SFT也可阳性），初诊滑膜肉瘤中未检出SS18重排致修正，强调FISH或等效分子验证之必要；SS18?SSX融合蛋白IHC新兴为高特异性备选。LGFMS中MUC4极有价值但小标本或弱染时宜分子确认；SFT依靠核STAT6阳性可与旧称血管外皮细胞瘤样病变区分。原诊"纤维肉瘤"修正率高达66.7%，真性原发纤维肉瘤现已罕见，应为排除滑膜肉瘤（单相型）、LGFMS、DDLPS、MPNST等特指实体后的排他诊断，须充分IHC及酌情FISH/RT?PCR/NGS。DDLPS若未取到高分化脂肪成分易被误认为纤维肉瘤等，深在部位梭形细胞肉瘤应考MDM2 FISH。分子检测总体用于精选病例作确诊终步，最具效费比。本研究局限为外院蜡块限制额外检测、临床信息不全、FISH探针有限及缺NGS，但仍证实会诊联用现代IHC、选择性分子及专家形态评估大幅提升准确率。

结论（翻译）

研究结果表明，单一方法不足以诊断梭形细胞软组织肿瘤；由经验丰富的软组织病理医师主导的专家组织形态学评估、临床?影像学关联、更新且靶向的免疫组织化学组合，以及选择性施行FISH/下一代测序（next?generation sequencing, NGS）等分子方法三者联合应用，可显著提高诊断准确率。此综合策略不仅直接影响病理诊断准确性，也能纠正误诊、指导恰当治疗计划并优化临床管理。