《Annals of Medicine》：Investigating the efficacy and safety of bronchoscopic removal of aspergilloma in PTB-CCPA
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背景：鉴于抗真菌治疗（AF）停药后症状复发率高，研究人员比较了单用AF与联合支气管镜下曲霉球移除术（BRA）对肺结核后慢性空洞性肺曲霉病（PTB-CCPA）患者的疗效，重点关注真菌球清除率、复发率和复发风险因素。方法：这项回顾性队列研究于2014年1月至202
背景：鉴于抗真菌治疗（AF）停药后症状复发率高，研究人员比较了单用AF与联合支气管镜下曲霉球移除术（BRA）对肺结核后慢性空洞性肺曲霉病（PTB-CCPA）患者的疗效，重点关注真菌球清除率、复发率和复发风险因素。方法：这项回顾性队列研究于2014年1月至2021年12月在中国广州市胸科医院进行，随访至2023年10月。纳入符合诊断标准（空洞性结核病史、CT确认真菌球以及曲霉菌微生物学/血清学证据）的PTB-CCPA患者。结果：入组患者被分为两组：对照组（32例，36.4%）仅接受AF，治疗组（56例，63.6%）接受AF联合BRA（AF+BRA）。空洞中曲霉球清除率在AF组为14.8%，在AF+BRA组为100%（p?慢性肺曲霉病（CPA）由曲霉菌属感染引起，表现为咳嗽、咯血等症状，5年死亡率高达32%。约半数病例与结核后残余空洞相关，其中10%进展为肺结核后慢性空洞性肺曲霉病（PTB-CCPA）。目前的标准治疗包括抗真菌药物（AF），但停药后复发率高达17%-41%，常需终身服药，造成沉重负担。外科手术切除虽可清除病灶，但死亡风险为1%-23%，且多数患者因肺功能差而不适合手术。基于此，研究人员提出通过支气管镜移除空洞内曲霉球（BRA）以根除病灶，并结合AF治疗，以期提高疗效并缩短疗程。
为验证这一假设，研究人员于广州市胸科医院开展了一项回顾性队列研究，纳入2014年至2021年间确诊的PTB-CCPA患者。研究共纳入88例完成治疗且有完整数据的患者，其中32例（36.4%）仅接受AF治疗（对照组），56例（63.6%）接受AF联合BRA治疗（AF+BRA组）。研究重点关注真菌球清除率、复发率及复发风险因素，随访至2023年10月，中位随访时间AF组34.9个月，AF+BRA组55.5个月。研究发现，AF+BRA组曲霉球清除率达100%，显著高于AF组的14.8%（p<0.001）；AF+BRA组累积死亡率显著低于AF组（p=0.034）；在抗真菌治疗时间不足8个月的亚组中，AF+BRA组的无复发生存率显著更高（p=0.036）。多因素分析显示，年龄≥60岁（HR=0.12，95%CI 0.03-0.57，p=0.007）和曲霉球消失或缩小（HR=0.07，95%CI 0.01-0.58，p=0.014）是复发的保护因素，而存在多个肺空洞（HR=7.4，95%CI 1.67-32.69，p=0.008）则显著增加复发风险。该研究论文发表于《Annals of Medicine》。
该研究采用的主要关键技术与方法包括：（1）回顾性队列设计，样本来源为2014-2021年广州胸科医院PTB-CCPA患者；（2）支气管镜下曲霉球移除术（BRA），在镇静下通过活检钳碎裂、生理盐水冲洗及负压吸引清除曲霉球，必要时使用球囊扩张狭窄气道；（3）口服伏立康唑为主要抗真菌药物，根据体重调整剂量；（4）统计学分析使用Kaplan-Meier曲线（log-rank检验）评估生存率和复发时间，二元逻辑回归分析复发风险因素。
研究结果分为以下四个部分：
- **对比两组PTB-CCPA患者的基线特征**：AF+BRA组老年患者比例较低（23.2% vs. 46.9%，p=0.022），但咯血更严重（p=0.002），呼吸道症状更少（p<0.05）；AF组中位空洞尺寸更大（p=0.016）；AF+BRA组中多个肺空洞、双侧曲霉球和纤维化比例更高（p=0.040, p=0.011, p=0.001）。AF+BRA组抗真菌治疗时间略短，治疗时间<10个月的患者比例更高（p=0.007）。
- **BRA治疗特征**：所有AF+BRA组患者经支气管镜确认曲霉球被完全清除。最常见并发症为术中出血（58.9%），中位出血量10 mL（IQR 7.5-20.0），均通过局部冰盐水或肾上腺素控制，无血流动力学不稳、输血或操作相关死亡。
- **PTB-CCPA治疗结局**：AF+BRA组曲霉球清除率100%，高于AF组14.8%（p<0.001）；治疗后空洞壁变薄比例AF+BRA组55.3% vs. AF组3.7%（p<0.001）。AF+BRA组累积死亡率显著低于AF组（p=0.034）。整体复发率48.1%，中位复发时间22.3个月。在抗真菌治疗时间≤6个月或≤8个月的亚组中，AF+BRA组无复发生存率显著高于AF组（p=0.018和p=0.036）。进一步亚组分析显示，当治疗时间<8个月时，AF组无复发生存率低于AF+BRA组，而治疗时间≥8个月时两组无显著差异。
- **识别PTB-CCPA患者复发风险因素**：二元逻辑回归分析纳入年龄、空洞数目、治疗时间等变量，发现年龄≥60岁（OR=0.12，95%CI 0.03-0.57，p=0.007）和曲霉球缩小或消失（OR=0.07，95%CI 0.01-0.58，p=0.014）是复发的保护因素；而多个肺空洞（OR=7.4，95%CI 1.67-32.69，p=0.008）是复发的危险因素。
在讨论部分，研究人员指出，AF+BRA实现了100%曲霉球清除，相当于达到“治愈”标准，而AF组仅14.8%。曲霉球清除与复发风险降低一致，支持BRA通过清除真菌核心减少炎症和症状。尽管AF+BRA组基线病情更重（更多多空洞、更严重咯血等），但其复发率与AF组相当（48.0% vs. 48.4%），且显著缩短了AF治疗时间。尤其对于治疗时间不足8个月的患者，联合治疗显著提高了无复发生存率，提示BRA可能允许缩短AF疗程而不增加复发风险。讨论还强调了术中出血风险管理的系统方案，包括术前评估（咯血史、增强CT血管丰富度、血小板计数等）、术前抗真菌治疗降炎症、高危患者预防性支气管动脉栓塞术（BAE），以及术中分步操作、局部止血策略，确保安全性。研究局限性包括回顾性设计、样本量较小、随访依赖症状触发和电话回访，可能存在无症状影像学复发的漏检。
研究结论翻译为：与单纯抗真菌治疗（AF）相比，AF联合支气管镜下曲霉球移除术（BRA）能快速彻底清除PTB-CCPA患者空洞中的曲霉球，减轻空洞壁炎症，缓解患者痛苦，改善生活质量，预防PTB-CCPA引起的大咯血，缩短AF治疗时间，降低复发率和提高生存率。在该院，支气管镜移除曲霉球未对患者造成显著不良影响。因此，研究人员预期该技术将得到广泛临床应用以改善患者预后。
