超声引导下竖脊肌平面阻滞不同注射深度用于经皮椎体后凸成形术的疗效和安全性：一项随机对照试验

《Drug Design, Development and Therapy》：Efficacy and Safety of Ultrasound-Guided Erector Spinae Plane Block at Different Injection Depths for Percutaneous Kyphoplasty: A Randomized Controlled Trial

　　

目的 比较深部、浅部及深浅联合竖脊肌平面阻滞（ESPB）联合亚麻醉剂量艾司氯胺酮在经皮椎体后凸成形术（PKP）患者中的镇痛疗效和安全性。患者与方法 总共120例患有骨质疏松性椎体压缩骨折并择期行PKP的老年患者被随机分为三组（每组40例）：深部ESPB组（D）、浅部ESPB组（S）和深浅联合ESPB组（C）。所有患者术前均接受静脉注射艾司氯胺酮（0.125 mg/kg）。研究人员记录术中及术后视觉模拟量表（VAS）评分、血流动力学参数、感觉阻滞起效时间、补救镇痛需求及不良反应。结果 联合组术中累积疼痛（AUC: 0–4）显著更低，补救镇痛次数更少，血流动力学更稳定，均优于两个单深度组（所有P < 0.01）。术后镇痛差异仅在6小时时观察到，12小时和24小时时无显著差异。三组间不良反应发生率无显著差异。结论 深部联合浅部ESPB联合亚麻醉剂量艾司氯胺酮可为PKP患者提供更优的术中镇痛和血流动力学稳定性，且安全性特征与单深度阻滞相似。

**论文解读**

**研究背景**

随着全球人口老龄化加剧，骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）的发生率逐年上升，已成为威胁老年人健康的重大公共卫生问题。经皮椎体后凸成形术（PKP）作为治疗OVCF的微创手术，通过球囊扩张复位椎体并注入骨水泥，可快速缓解疼痛、恢复椎体稳定性并显著改善患者生活质量。然而，PKP相关操作（如工作套管穿刺、椎弓根扩张及骨水泥聚合反应）可引起剧烈疼痛。镇痛不足不仅降低患者舒适度，还可能诱发严重血压波动、心肌缺血等不良事件，尤其老年患者常合并多种基础疾病，风险更高。因此，优化PKP围术期镇痛方案对改善患者预后至关重要。

超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）自2016年首次报道以来，因其操作简便、安全且镇痛范围广，已广泛用于胸、腹及脊柱手术的围术期镇痛。该技术将局麻药注射至竖脊肌周围的筋膜平面，药物可沿肋横突孔和椎旁间隙扩散，阻滞脊神经前支、后支及窦椎神经，从而实现多节段镇痛。然而，ESPB注射深度对镇痛效果的影响仍存争议：深部阻滞（竖脊肌与横突之间）可直接作用于椎旁丛，对骨及椎弓根周围疼痛阻滞更显著；浅部阻滞（竖脊肌与菱形肌之间）易于阻滞支配背部软组织的脊神经后支，在穿刺阶段镇痛效果更佳。临床实践中，单一深度的阻滞往往无法有效覆盖PKP全程不同类型的疼痛刺激，导致镇痛效果不均衡。

艾司氯胺酮作为N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体的高选择性拮抗剂，具有中枢镇痛、抗痛觉过敏及镇静作用，对呼吸和循环系统影响轻微。既往研究显示，亚麻醉剂量艾司氯胺酮与区域阻滞联用时，可产生多种协同效应：增强镇痛效果、延长阻滞持续时间、减少阿片类药物用量及不良反应。虽然有研究评价了艾司氯胺酮联合局部麻醉用于PKP的疗效，但尚无系统研究比较不同ESPB注射深度联合艾司氯胺酮在该患者群体中的效果。本随机对照试验中，所有组术前均接受相同剂量的艾司氯胺酮以提供统一的基线镇痛效果，从而识别不同ESPB技术导致的疗效差异。

**研究方法**

本研究为单中心、三组、平行、随机对照试验，于2025年4月至2025年12月在安徽医科大学第四附属医院开展。共纳入120例择期行PKP的老年OVCF患者，采用随机数字表法按1:1:1比例分为三组：深部ESPB组（D组）、浅部ESPB组（S组）和深浅联合ESPB组（C组）。所有患者术前均静脉注射亚麻醉剂量艾司氯胺酮（0.125 mg/kg）。主要结局指标为术中VAS评分及曲线下面积（AUC_0-4）；次要结局指标包括血流动力学指标（平均动脉压MAP、心率HR）、术后静态及动态VAS评分、感觉阻滞起效时间、补救镇痛次数及不良反应发生率。所有阻滞操作由同一名具有5年以上超声引导阻滞经验的麻醉医师完成。采用SPSS 25.0软件进行统计分析，组间比较采用单因素方差分析、重复测量方差分析、Kruskal–Wallis H检验或卡方检验。

**研究结果**

**1. 基线资料**
三组患者在年龄、性别比、ASA分级、体重指数（BMI）及手术时长方面均无统计学差异（所有P > 0.05），组间具有良好可比性。

**2. 术中VAS评分及AUC_0-4**
在T0（麻醉前）时三组VAS评分无显著差异。在T1（软组织穿刺阶段），D组VAS评分显著高于S组和C组（均P < 0.01），而S组与C组无显著差异（P > 0.05）。从T2（工作套管进入椎弓根）到T4（骨水泥注入），S组VAS评分显著高于D组和C组（均P < 0.01），D组与C组无显著差异（P > 0.05）。术中VAS评分AUC_0-4组间差异显著（F = 156.832，P < 0.01），两两比较显示C组（4.200 ± 1.087）显著低于D组（7.113 ± 1.011）和S组（7.938 ± 0.826）（均P < 0.01），D组与S组无显著差异（P = 0.068）。表明联合组术中累积疼痛程度最低。

**3. 术后VAS评分**
术后6小时，S组静态VAS评分显著高于D组和C组（均P < 0.05）；C组动态VAS评分显著低于S组（P < 0.05）。术后12小时和24小时，三组静态及动态VAS评分均无显著差异（P > 0.05）。表明联合阻滞主要优势体现在术中及术后早期。

**4. 感觉阻滞起效时间、补救镇痛次数及不良反应**
C组和S组感觉阻滞起效时间显著短于D组（P < 0.01），C组与S组无显著差异（P > 0.05）。C组术中补救镇痛次数显著少于D组和S组（均P < 0.01），且D组显著少于S组（P < 0.01）。不良反应方面：C组出现1例低氧血症，D组1例低氧血症，S组1例低氧血症加1例恶心呕吐；三组不良反应发生率无统计学差异（P > 0.05）。但样本量基于疼痛结局计算，不足以检测罕见不良事件的差异。

**5. 术中血流动力学指标**
T0时三组MAP和HR无显著差异（P > 0.05）。T1时D组MAP和HR显著高于C组和S组（P < 0.01）。T2时S组MAP显著高于D组（P < 0.05），HR显著高于C组和D组（P < 0.01）。T3至T4期间，S组MAP和HR显著高于C组和D组（P < 0.05）。所有组血流动力学指标均在正常范围内波动，未出现持续性低血压或心动过速。表明联合组在关键疼痛刺激阶段血流动力学最稳定。

**讨论与结论**

本研究首次系统比较了不同ESPB注射深度联合亚麻醉剂量艾司氯胺酮在PKP中的镇痛疗效和安全性。结果表明，深浅联合ESPB策略（C组）提供了更平衡、持久的围术期镇痛，具有最低的累积术中疼痛水平（AUC_0-4）、最少的补救镇痛需求，且不增加不良反应发生率。机制上，PKP疼痛具有阶段性、多结构参与特征：软组织穿刺阶段主要由脊神经后支介导，而椎弓根扩张、球囊扩张及骨水泥注射阶段主要刺激椎体骨膜、椎旁组织及窦椎神经，传导依赖脊神经前支和交感神经纤维。单一平面的阻滞无法充分覆盖全程疼痛。浅部阻滞主要作用于脊神经后支，对深部操作阶段镇痛不足；深部阻滞对骨性结构相关疼痛较好，但对浅表穿刺阶段覆盖有限。联合阻滞通过在竖脊肌浅层和深层分别注射局麻药，实现了对不同神经通路的协同阻滞，形成对PKP多源疼痛的全面覆盖。研究还观察到，尽管联合组整体镇痛最优，但深部阻滞组在关键手术阶段（T2-T4）显示出与联合组相当的镇痛效果，提示10 mL 0.33%罗哌卡因深部注射可能不足以达到最佳麻醉，增加深部局麻药容量可能进一步提高联合策略的镇痛效果。

艾司氯胺酮通过拮抗NMDA受体抑制中枢敏化和痛觉过敏，并具有镇静、抗焦虑作用。本研究所有组均使用亚麻醉剂量艾司氯胺酮作为基线辅助镇痛，证实其与不同ESPB策略联用均安全有效。联合组MAP和HR波动最小，表明充分镇痛有助于抑制应激反应，尤其适合合并高血压、冠心病等共病的老年OVCF患者，符合“微创、安全、快速康复”的围术期管理目标及加速康复外科（ERAS）理念。

研究结论：对于接受PKP的患者，深部联合浅部ESPB联合亚麻醉剂量艾司氯胺酮相比单深度阻滞，可提供更优的术中镇痛、减少补救镇痛需求并改善血流动力学稳定性。优势在术中最明显，术后早期差异有限。三种方案常见不良反应发生率相似。该联合策略可作为老年PKP患者围术期镇痛的有效选择。