《Future Cardiology》：Multidisciplinary approach to implementing ferric carboxymaltose for IV iron replacement in heart failure with iron deficiency
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铁缺乏（ID）是心力衰竭（HF）患者中常见的合并症。美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心力衰竭学会（ACC/AHA/HFSA）和欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐使用静脉注射（IV）铁剂治疗，以改善HF症状、运动能力和生活质量，并降低住院风险。羧基麦芽糖铁（FC
铁缺乏（ID）是心力衰竭（HF）患者中常见的合并症。美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心力衰竭学会（ACC/AHA/HFSA）和欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐使用静脉注射（IV）铁剂治疗，以改善HF症状、运动能力和生活质量，并降低住院风险。羧基麦芽糖铁（FCM）适用于伴有HF（纽约心脏协会NYHA分级II/III级）的成人ID患者，以改善运动能力。在常规实践中，确保符合条件的HF合并ID患者实现铁补充并达到相关最佳结局存在挑战。这些挑战包括住院药房限制仅允许低剂量IV铁剂，以及当IV铁剂治疗过程跨住院和门诊环境时存在的护理过渡。尽管FCM可通过单次快速输注高达1000 mg铁剂的方式方便给药，但住院和门诊药房并不总是包含FCM。本指南分享了大学附属和私立医院系统中使用的通用工作流程，以促进在典型HF诊疗路径中进行常规铁评估和IV铁补充。来自心脏病专家、护士、高级实践提供者（APP）和药剂师角色的视角提供了全面的观点，并强调了多学科协作方法对于优化HF合并ID患者结局的重要性。通俗语言摘要：铁缺乏在心力衰竭人群中很常见，可导致疲劳加重、呼吸困难、身体功能减退以及总体生活质量下降，还与住院和死亡风险升高相关。为治疗症状并降低这些风险，临床指南推荐直接向静脉内（IV）补充铁剂，使其快速进入血液。口服铁剂对心力衰竭患者已被证明无效。本指南展示了医疗团队如何协作以更好地识别和治疗心力衰竭患者的铁缺乏。静脉注射铁剂有两种类型：低剂量和高剂量。治疗期间，需观察患者是否有异常症状以确保其耐受药物。羧基麦芽糖铁（FCM）是一种可在短时间内单次给予大量铁剂的IV铁剂，为患者提供了更好的治疗选择，减少了诊所就诊次数。然而，由于缺乏铁缺乏筛查或保险覆盖缺口，接受IV铁剂可能面临挑战，这需要医疗团队紧密协作。在患者诊疗过程中，医疗团队成员包括心脏病医生、药剂师、执业护士（NP）、护士及其他人员。护理计划包括铁缺乏检测、治疗和适当的随访。加强团队合作并在治疗计划中纳入如FCM等获批药物，将有助于患者感觉好转并改善结局。
1. 引言
心力衰竭（HF）患者常合并铁缺乏（ID），后者与全因和心血管死亡率升高相关。美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心力衰竭学会（ACC/AHA/HFSA）和欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐对HF合并ID患者使用静脉注射（IV）铁剂治疗。然而，在常规实践中实现铁补充和优化结局仍具挑战。本指南概述了HF中ID的流行病学和治疗方法，并分享了学术和非学术医院系统中使用的实际工作流程，以在典型HF诊疗路径中实现常规铁评估和IV铁补充。文中纳入了心脏病专家、护士、高级实践提供者（APP）和药剂师的视角，以全面展示该过程，强调多学科方法对于优化HF合并ID患者结局的重要性。
1.1. 心力衰竭中的铁缺乏：病理生理学和患病率
在HF中，铁稳态常因慢性炎症、饮食摄入减少、吸收不良和失血增加而紊乱，导致铁储存耗尽或铁可用性降低。铁对于细胞内氧储存、运输、利用以及线粒体功能和需氧呼吸至关重要。心肌细胞高度依赖能量，尤其易受ID的负面影响。ID与心脏重构相关，导致HF进展。疲劳、虚弱、精神功能受损和运动能力下降是ID和HF的共同特征，且ID是全因和心血管死亡率的独立危险因素。在不同的左心室射血分数（LVEF）类别中，超过40%的HF患者合并ID。一项对4422例HF患者的研究显示，68%存在ID（血清铁蛋白<100 ng/mL，或血清铁蛋白100-299 ng/mL伴转铁蛋白饱和度TSAT<20%），ID在HF症状更严重、贫血或射血分数保留的患者（与射血分数降低的HF [HFrEF]相比）以及女性中更常见。
1.2. 治疗指南和临床试验数据
AHA/ACC/HFSA指南建议对所有HF患者进行铁检测。推荐对HFrEF合并ID（伴或不伴贫血）患者进行IV铁补充，以改善功能状态和生活质量（QoL）。ESC指南建议对所有HF患者定期筛查ID（ID定义为铁蛋白<100 ng/mL或100-299 ng/mL且TSAT<20%）。推荐对LVEF<45%的症状性HF合并ID患者使用羧基麦芽糖铁（FCM）治疗，以缓解HF症状并改善运动能力和QoL；推荐对症状性HFrEF或射血分数轻度降低的HF合并ID患者进行IV铁补充，以缓解HF症状并改善QoL。对于近期因HF住院、LVEF<50%且合并ID的患者，推荐使用IV FCM以降低HF再住院风险。一项关于HF合并ID患者IV铁治疗的荟萃分析显示，与安慰剂相比，FCM显著降低了HF再住院和心血管死亡率的复合结局。与安慰剂相比，FCM组患者的运动能力有所改善。此外，在II期IRONOUT试验中，对于HFrEF合并ID患者，高剂量口服铁剂在16周内未能改善运动能力。这些临床试验数据支持在HF合并ID患者中使用IV铁剂而非口服铁剂。一项纳入13个临床试验的网络荟萃分析评估了IV铁剂（FCM、异麦芽糖酐铁和蔗糖铁）、口服铁剂（硫酸亚铁、富马酸亚铁、蔗糖铁、氢氧化铁聚麦芽糖复合物和多糖铁复合物）及安慰剂对HF患者功能和临床结局的影响。IV铁剂与安慰剂相比，在6分钟步行距离（6MWD）、铁蛋白水平和HF住院方面有显著改善，具有中高确定性。口服铁剂在6MWD方面有可比但不显著的改善，铁蛋白水平改善不一致。虽然口服或IV铁剂均未显著降低全因或心血管死亡率，但IV铁剂显示出获益趋势。在另一项比较FCM与异麦芽糖酐铁和蔗糖铁对HFrEF合并ID患者疗效的网络荟萃分析中，三种IV铁剂均改善了功能能力、铁蛋白和TSAT水平，其中FCM对TSAT水平的提升最稳定，异麦芽糖酐铁对铁蛋白水平点估计值的提升最大。FCM还显著降低了HF住院风险（风险比[95%置信区间]：0.80 [0.69–0.92]），而异麦芽糖酐铁（0.80 [0.61–1.04]）和蔗糖铁（0.41 [0.15–1.07]）对HF住院的降低相似但不显著。尽管历史上对射血分数保留的HF（HFpEF）患者识别有效疗法比HFrEF更困难，但近年来HFpEF也取得了重要进展。因此，尽管目前多数IV铁剂临床试验聚焦于LVEF低于正常值的患者，但IV铁剂在HFpEF中功能状态获益的新数据（如FAIR-HFpEF和一项回顾性研究所示）也提示临床结局可能获益。不过，进一步的推荐仍需来自充分效力的随机试验中明确的疗效和安全性证据。
1.3. FCM用于治疗HF中的ID
FCM是美国食品药品监督管理局（FDA）批准的用于治疗NYHA分级II/III级HF成人患者ID的药物，以改善运动能力。FCM可单次快速输注高达1000 mg铁剂，无需测试剂量，而其他低剂量IV铁剂可能需要多次给药和多次就诊。这对就诊负担通常较重的HF患者尤其有益，可能降低医疗资源利用。
2. 治疗HF患者ID的实践指南和工作流程
本实践指南旨在利用不同机构内标准化患者工作流程的示例，促进住院和门诊环境中HF人群ID的诊断和治疗。本指南提供来自心脏病专家、护士、APP和药剂师的视角，以描述实施这些工作流程的协作方法。文中提出了一个适用于HF患者ID筛查、诊断、护理过渡、报销、治疗与监测及护理团队协调的适应性工作流程。
2.1. 住院筛查与诊断
住院团队在住院期间根据ACC/AHA/HFSA和ESC指南筛查ID。根据这些指南，ID定义为铁蛋白<100 μg/L，或100-300 μg/L（ACC/AHA/HFSA）或100-299 ng/mL（ESC）且TSAT<20%。此外，新数据提示TSAT<20%（而非铁蛋白）可能是定义HF中ID的更好方法。ID筛查的推荐时机为住院时，当进行包括心脏生物标志物和基础代谢组的实验室评估时。纳入铁研究是支持适当评估和管理的简单额外任务。综合HF诊疗路径将铁研究作为电子健康记录医嘱集中的复选框。该医嘱集在HF入院时和接受IV铁后1-3个月执行。查房临床医生和/或APP团队记录IV铁剂类型和总剂量，以确保给予完全补充剂量。APP和其他临床团队成员应与药剂师协作进行适当的IV铁剂量计算。
2.2. 护理过渡
各机构的多学科团队应制定标准化的过渡方案，以解决住院铁补充方案、剂型和剂量策略的差异。为促进护理过渡，转诊个体应将包括既往实验室检查和铁剂量建议在内的所有患者信息与新提供者共享。患者可能因保险覆盖和/或旅行限制而需要转诊至其他机构——在这种情况下，输液中心定位网站可能是有用的资源。根据机构不同，护士、药剂师或APP可启动过渡过程；应确定适当的转诊提供者以确保工作流程顺畅。患者出院后7天在HF诊所就诊，然后返回其HF临床医生处。强烈强调出院后护理的方案化方法，并高度依赖指南指导的药物治疗（GDMT）和远程监测诊所。对于有依从性障碍或错过随访预约的患者，应在方案中纳入通过额外外联（电话/电子邮件）的支持。
2.3. 从住院到门诊的过渡
当医院药房使用低剂量IV铁剂（通常需要多次给药）时，从住院到门诊护理的过渡会面临挑战。患者可能在铁补充不完全的情况下出院，需要在门诊继续治疗。因此，对于住院的HF患者，在出院前给予高达1000 mg的负荷剂量（基于体重和血红蛋白水平）可能有益，这可在剩余输注的随访前实现显著的铁补充。患者在门诊高级HF诊所就诊，进行出院随访和GDMT滴定。TSAT/铁蛋白水平在出院后约7天（若住院期间未评估）或首次门诊预约时评估，然后每3-6个月或铁补充后至少每年评估一次。若临床状态发生变化（如失代偿或HF加重及住院），也需评估铁状态。最新铁研究在当前的HF GDMT状态下列出，以突出TSAT和铁蛋白水平，并指示是否补充或需要补充。虽然随访计划因人而异，但常见目标是在出院后30天内安排三次就诊，其中至少两次包括HF/心脏病团队，一次包括初级保健提供者或过渡诊所。若出院后需上调GDMT（常见情况），则每2周就诊一次。如果需要铁补充，临床医生指定护理计划并完成IV铁剂医嘱集，通知输液中心安排患者治疗。输液诊所完成预授权并通知开医嘱提供者任何覆盖缺口。在整个系统中拥有多个输液服务选项可改善治疗可及性，HF GDMT诊所同时提供IV铁剂处方和实施。这一过程实现了跨临床科室的护理计划无缝协调和实施。
2.4. 门诊筛查与诊断
根据AHA/ACC/HFSA指南和ESC指南，鼓励在HF诊所中至少在IV铁治疗后3-12个月进行常规铁研究。当患者在门诊进行常规低至中度风险HF预约（每3-6个月或每年一次）时，医生、APP、临床医生以及GDMT或HF药剂师会在GDMT滴定同时筛查患者的ID。如果需要铁补充，则通过同一机构的护理计划开具治疗，或在存在旅行限制时转诊至输液中心。
2.5. 治疗启动与给药
2.5.1. 剂量与输注
FCM可通过静脉输注或缓慢静脉推注给药，速度为约100 mg（2 mL）/分钟（适用于500 mg或750 mg剂量），或1000 mg剂量在15分钟内输注完毕。对于合并ID的HF患者，FCM剂量取决于体重和血红蛋白水平。FCM以750 mg铁/15 mL西林瓶或100 mg铁/2 mL西林瓶形式供应。因此，可能需要调整剂量以适应IV铁剂的总处方剂量。在HEART-FID试验的第一年，接受FCM的患者平均接受了1808.9 mg铁，超过了典型的1500 mg疗程。在3年随访期间，累积总剂量为2316.9 mg FCM。在该试验中，研究者按照标签实施FCM剂量。HEART-FID试验每3个月随访一次，每6个月根据血红蛋白和铁指标给予FCM或安慰剂。
2.5.2. 监测、不良反应和禁忌症
临床实践中，IV铁剂耐受性良好。FCM无需预先用药测试剂量，但接受剂量后应监测患者是否出现过敏反应至少30分钟，直至每次给药完成后临床稳定。临床试验中，接受FCM的患者中0.1%报告了严重的过敏性/类过敏性反应。其他与过敏反应相关的严重不良反应可能包括皮疹、瘙痒、荨麻疹、喘息或低血压，在1.5%的接受FCM患者中报告。此外，对于有低血清磷风险的患者以及需要在3个月内重复治疗的患者，应监测血清磷水平以发现症状性低磷血症。低磷血症的可能危险因素包括与脂溶性维生素或磷酸盐吸收不良相关的胃肠道疾病史、炎症性肠病、甲状旁腺功能亢进、同时或既往使用影响肾近曲小管功能的药物、维生素D缺乏、遗传性出血性毛细血管扩张症和营养不良。大多数低磷血症病例发生在既往无肾功能损伤报道的反复暴露于FCM的患者中，并在3个月内缓解。从药剂师的角度，应考虑临床试验中使用的禁忌症和排除标准，例如近期发生的急性冠脉综合征或卒中。此外，药剂师应计算IV铁之前接受的血制品中的元素铁。如果患者在既往90天内接受过任何IV铁剂产品，需核对其是否有任何记录的IV铁剂过敏史。需将Fishbane型反应和轻度过敏反应与中度或重度过敏反应区分开来，因为管理策略和是否能够再次挑战或恢复IV输注取决于反应的严重程度。
2.6. 报销
2.6.1. 成本效益
在门诊环境中，治疗考虑因素包括保险批准和患者的总体护理成本（CoC）。在美国，FCM与安慰剂相比被认为高度具有成本效益，与低剂量铁剂相比减少了IV铁剂输注次数、门诊就诊/住院次数、住院天数、HF再住院，并具有最低的未调整平均月度总成本和最低的调整后总成本。这些发现表明FCM可能降低患者的总体CoC。
2.6.2. 授权
在安排患者进行门诊给药前，应向支付方确认FCM的覆盖情况，有时需事先授权。偶尔，支付方可能要求在批准前进行同行评审或切换至支付方批准的其他铁剂配方。可获取的资源对于确保患者及时接受治疗至关重要。事先授权被拒绝常因诊断编码错误。准确的国际疾病分类代码有助于避免此问题：铁缺乏E61.1，慢性IDA D50.9，慢性收缩性心力衰竭I50.22，急性慢性收缩性心力衰竭I50.23，HFrEF I50.2。准确的代码还可确保单独ID患者（1000 mg和500 mg）与ID合并贫血患者（750 mg×2）的门诊剂量调整正确。
3. 改善FCM可及性的障碍与解决方案
缺乏及时的铁研究和结果随访是识别HF患者ID的障碍。成本是患者接受FCM的障碍，阻碍其进入药房目录，并需要医疗团队额外时间完成事先授权或患者援助计划表格。除了获得保险授权外，提高FCM可及性还需解决关于在HF人群中使用IV铁剂治疗ID的知识缺口，许多临床医生仍将口服铁剂作为一线治疗，尽管其效果不佳。FCM在该患者人群中的临床和经济获益仍未被充分认识。因此，为提高FCM在住院和门诊药房目录中的可及性，应由药事委员会（P&T）和药房目录制定团队的关键贡献者向利益相关者传达选择FCM治疗HF患者ID的价值。IV给药途径通常需要前往输液诊所，这也是一大障碍。使用FCM时，较少的输注预约可能提高依从性，且就诊负担减少及治疗椅时间缩短可能对患者有吸引力。基于电子病历的HF中ID检测提示工具是有前景的解决方案。这些包括标准化检查表、文档、选择性警报或建议以及连续下达医嘱的能力。它们可用于创建医嘱集和实施工作流程，以最小化医疗人员时间并适配标准工作类型。
4. 多学科方法
在住院环境中，医生、APP和HF药剂师在筛查、诊断和住院治疗期间协作。协作的关键点是过渡到门诊环境，在此必须保持治疗连续性。对于近期出院和门诊就诊的患者，多学科团队与初级保健医生、GDMT诊所和输液诊所协作，确保护理的无缝推进。文中的流程图显示了从住院到门诊的患者过渡：住院团队筛查ID，若存在则记录治疗；多学科团队制定过渡方案并共享信息；患者进入门诊由另一多学科团队照护。门诊路径包括从住院过渡的患者（在高级HF诊所进行出院后护理和远程监测，在GDMT诊所进行滴定和铁评估，输液诊所进行预授权）以及常规门诊患者（在诊所筛查ID，必要时转输液诊所）。
5. 结论
尽管指南推荐常规筛查和治疗HF中的ID，但实现最佳治疗仍存在显著障碍，包括筛查、确保最佳/支付方批准的IV铁剂在住院和门诊药房目录中，以及管理护理过渡。对于HF合并ID患者，FCM可提高功能能力和QoL，降低CoC以及再住院和心血管死亡的复合结局。应考虑在住院环境中出院前给予高达1000 mg的起始剂量，以为患者提供临床和潜在的经济获益。各机构应制定并实施多学科方法，在住院和门诊环境中诊断、治疗和监测HF患者的ID。本文描述的标准化工作流程已成功实施，确保HF患者在整个诊疗过程中可进行ID评估并获得指南推荐的IV铁补充。
6. 未来展望
鉴于ID在HF患者中的普遍性以及铁补充对运动能力、功能状态和QoL的影响，所有HF患者获得适当的ID筛查、诊断和治疗至关重要。提高对FCM适应证和临床获益的认识，并提供将其纳入标准HF工作流程的实用方法，可确保HF患者获得标准治疗并实现铁补充。护理团队可将本文中的工作流程适应于其机构的现有流程，以协调护理过渡并为患者提供治疗连续性。
