《Local and Regional Anesthesia》：Postoperative Delirium Following Continuous Fascia Iliaca Compartment Block in Elderly Patients with Hip Fracture: A Case Series and Literature Review
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背景：术后谵妄（POD）是老年髋部骨折患者的常见并发症。本研究旨在调查接受含阿片类药物溶液的连续髂筋膜间隙阻滞（CFICB）患者中POD的发生情况，并回顾当前证据。病例展示：研究人员回顾性分析了4例老年患者（年龄73–90岁），他们在髋部骨折手术后接受含阿片类
背景：术后谵妄（POD）是老年髋部骨折患者的常见并发症。本研究旨在调查接受含阿片类药物溶液的连续髂筋膜间隙阻滞（CFICB）患者中POD的发生情况，并回顾当前证据。病例展示：研究人员回顾性分析了4例老年患者（年龄73–90岁），他们在髋部骨折手术后接受含阿片类药物的CFICB后出现谵妄。所有患者均接受超声引导下CFICB，使用0.25%罗哌卡因（负荷剂量40 mL），随后持续输注（舒芬太尼50 μg + 罗哌卡因100 mg溶于240 mL生理盐水，速率3 mL/h）。入院时进行蒙特利尔认知评估（MoCA）。患者特征为：病例1（73岁女性，术后第4天出现谵妄，MoCA = 26）；病例2（90岁男性，术后第2天出现谵妄，MoCA = 18，手术延迟6天）；病例3（75岁男性，术后24小时内出现谵妄，MoCA = 28）；病例4（87岁女性，在阻滞置入当天出现谵妄，MoCA = 15）。尽管所有患者CFICB后疼痛控制良好（休息时视觉模拟量表评分[VAS] ≤ 3），但谵妄仍发生，持续时间从36小时到120小时不等。结论：这个小样本病例系列（n = 4）提示，含阿片类药物的CFICB为老年髋部骨折患者提供有效的围术期镇痛，但不能完全预防术后谵妄，尤其是在高龄、基线认知功能障碍或手术延迟的患者中。鉴于研究设计的回顾性及小样本量，这些发现仅为探索性，需更大规模的前瞻性研究。
**论文解读文章**
髋部骨折（以股骨颈骨折和股骨转子间骨折为主）是全球老龄化人口中的重大公共卫生挑战，预计到2050年，全球每年髋部骨折病例将超过600万。这类患者的围术期管理因年龄相关合并症和高并发症发生率而极具挑战。术后谵妄（POD，一种急性波动性意识障碍和认知功能障碍）是髋部骨折手术后最令人担忧的并发症之一，影响20%–50%的老年患者，且独立关联于功能恢复不良、住院时间延长和死亡率增加。在可调控的风险因素中，疼痛控制不佳已被确认为POD的重要诱因。传统术后镇痛主要依赖阿片类药物，但老年患者对阿片类药物敏感性增加，易出现呼吸抑制和镇静等副作用，反而可能增加谵妄风险，因此推动阿片节约型镇痛策略的发展。区域麻醉技术，尤其是外周神经阻滞，通过提供靶向镇痛成为有希望的替代方案。髂筋膜间隙阻滞（FICB）通过向髂筋膜间隙注射局麻药，阻断股神经、股外侧皮神经及部分闭孔神经，提供前髋区域镇痛。超声引导显著提高了FICB的安全性和成功率。为克服单次注射镇痛时间有限（12–24小时）的不足，连续髂筋膜间隙阻滞（CFICB）通过留置导管持续输注局麻药（48–72小时），提供更优镇痛并减少阿片消耗。
尽管CFICB理论上具有阿片节约优势，但研究中心的老年髋部骨折患者普遍高龄、疼痛耐受差且需要大量术中镇痛，因此研究人员在持续输注液中加入低剂量舒芬太尼（50 μg/240 mL），旨在提供更稳定的围术期镇痛并避免疼痛控制不足导致的谵妄。该剂量远低于全身给药水平，药代动力学研究显示舒芬太尼经组织间隙给药后全身吸收缓慢，中枢神经系统浓度难以达到产生显著直接作用的水平。然而，关于CFICB在预防术后谵妄中的作用，现有证据并不一致：部分研究显示CFICB可降低谵妄发生率，而其他研究未见明确益处，提示单纯充分镇痛可能不足以预防高危患者的谵妄。患者特定因素如高龄、术前认知障碍和手术延迟可能超过区域麻醉的保护效应。
本研究为描述性病例系列（n = 4），旨在为未来前瞻性研究提出假设。研究人员回顾性分析了2024年1月至10月期间在首都医科大学附属北京友谊医院接受髋部骨折手术后发生谵妄的4例老年患者，这些患者均接受了含舒芬太尼的CFICB。研究目的包括：（1）描述谵妄的临床特征和时间模式；（2）识别可能限制CFICB保护效应的潜在风险因素；（3）讨论CFICB在疼痛管理和谵妄预防中的现有证据；（4）提出高危患者围术期管理优化的方向。研究得出结论：尽管含阿片类药物的CFICB为老年髋部骨折患者提供有效镇痛，但不能完全预防术后谵妄，特别是在高龄、基线认知功能障碍、手术延迟或合并感染的患者中。鉴于小样本量、无对照组以及麻醉方式不一致等局限性，这些发现仅为假设生成，需通过前瞻性对照研究验证。该论文发表于《Local and Regional Anesthesia》。
**主要关键技术方法**（不超过250字）：
本研究采用回顾性病例系列设计，样本来源于北京友谊医院。关键技术包括：（1）超声引导下CFICB标准化操作：患者仰卧位，高频线性超声探头（6–13 MHz）平行于腹股沟韧带放置，识别髂筋膜、髂腰肌和股神经血管束，18G Tuohy针采用平面内技术从外侧向内侧穿刺，注入2–3 mL 0.25%罗哌卡因确认针尖位置后，给予负荷剂量40 mL 0.25%罗哌卡因，然后置入20G导管3–5 cm并固定。（2）持续输注方案：使用一次性弹性输液泵，输注液为舒芬太尼50 μg + 罗哌卡因100 mg溶于生理盐水至240 mL，速率3 mL/h（等效罗哌卡因1.25 mg/h），持续48–72小时。（3）疼痛评估：采用10分制视觉模拟量表（VAS），在静止和活动状态下于术后6、12、24、48和72小时评估。（4）认知评估：入院24小时内行蒙特利尔认知评估（MoCA）；术后第0至7天由经过培训的护士每日两次完成4A测试（4AT）。麻醉方式根据患者情况决定，3例采用腰硬联合麻醉（CSEA），1例采用全身麻醉。
**研究结果**：
**病例1：延迟发作谵妄，尽管疼痛控制最佳**
73岁女性，左股骨转子间骨折，合并2型糖尿病、基底节腔隙性梗死、哮喘和慢性支气管炎。入院MoCA评分为26（认知正常）。骨折后第2天开始CFICB，第3天在CSEA下行切开复位内固定（ORIF）。术后疼痛控制良好（休息VAS 1–2），但术后第4天出现言语混乱、注意力缺陷和意识波动，4AT评分为6。经支持治疗（包括再定向、睡眠卫生和必要时奥氮平2.5 mg）后，谵妄在48小时内逐渐缓解，但出院时认知功能未完全恢复。该病例提示即使充分镇痛，累积围术期应激（如疼痛、睡眠紊乱）仍可能超过CFICB的保护能力，导致延迟性谵妄。
**病例2：非高龄老人的躁动型谵妄伴手术延迟**
90岁男性，右股骨转子间骨折，因双侧肺炎、胸腔积液、房颤、冠心病和心包积液需医疗优化，手术延迟至骨折后6天。入院MoCA评分为18（轻度认知障碍）。骨折后第5天开始CFICB用于术前镇痛，VAS从6降至2。第6天在CSEA下行半髋置换术。术后第2天出现躁动型谵妄，表现为幻视、激越和睡眠-觉醒周期倒置（4AT评分=8）。经低剂量奥氮平和强化护理后，症状持续120小时，术后第14天转至康复机构。手术延迟和肺炎相关的全身性炎症可能是谵妄最严重且持续时间最长的主要原因。
**病例3：即时发作谵妄，基线认知完整**
75岁男性，左股骨转子间骨折，有高血压、肺气肿和陈旧性卒中史。入院MoCA评分为28（认知正常）。骨折后第2天置入CFICB，第3天在CSEA下行ORIF。尽管术中过程平稳且术后镇痛有效（VAS < 2），术后数小时内出现急性意识模糊、短期记忆缺陷和定向障碍（4AT评分=5）。谵妄在36小时内自行缓解，归因于早期活动和家属陪伴，出院时认知完全恢复。该模式支持认知储备假说：基线功能保留有助于快速恢复，但无法预防急性围术期应激触发的短暂谵妄。
**病例4：围术期谵妄伴中度基线认知损害**
87岁女性，右股骨转子间骨折，合并高血压和双侧肺炎。入院时嗜睡，MoCA评分为15（中度认知障碍）。骨折后第2天开始CFICB，第3天在全身麻醉下行半髋置换术。超声引导CFICB置入约2小时后（术前），患者出现睡眠-觉醒倒置和注意力不集中，4AT评分=6，谵妄恶化。术后意识混乱加重，但通过多组分谵妄预防策略在第3天缓解。疼痛控制始终良好（VAS 1–3）。该病例表明，严重认知障碍可能导致对操作应激超敏感，且谵妄可在手术前发生，提示预防干预应从入院时开始。
**讨论总结与结论翻译**：
讨论部分指出，该病例系列的主要发现是有效镇痛与谵妄预防之间的分离：尽管所有患者均达到良好的围术期疼痛控制且无需补救性阿片类药物，谵妄仍然发生，且起病时间和亚型（1例躁动型、1例低活动型、2例混合型）多样。现有关于CFICB预防POD的证据存在矛盾：郝等人（无阿片方案）报告预防性CFICB显著降低谵妄发生率，而Mitchell等人和Libos Zabala等人未发现显著关联；Salottolo等人的前瞻性观察研究中FICB组与对照组POD率无差异。Mouzopoulos等人发现高风险亚组中FICB与安慰剂无差异，与本系列中高风险患者（高龄、认知障碍、手术延迟）仍发生谵妄的观察一致。病例1的延迟发作提示累积围术期应激可能超过保护；病例2的手术延迟和肺炎所致全身炎症是谵妄最严重的主因；病例3的快速恢复支持认知储备假说；病例4的术前谵妄表明严重认知障碍导致对操作应激过度反应。所有患者均有贫血（血红蛋白77.0–114.0 g/L），部分伴低白蛋白血症和低钙血症，这些异常可能降低谵妄阈值。值得注意的是，病例4（MoCA 15）的谵妄恢复时间（72小时）短于病例2（MoCA 18，120小时），可能因为病例4的谵妄与操作应激相关而非直接反映基线认知状态，而病例2的肺炎延长了病程。含舒芬太尼的CFICB方案（0.625 μg/h）与文献中成功预防POD的无阿片方案不同，低剂量舒芬太尼虽旨在协同镇痛，但全身吸收可能促进谵妄，病例4在阻滞当日即出现谵妄支持此可能性。研究提出初步考虑：缩短手术延迟（病例2延迟6天与最严重谵妄相关）；术前MoCA筛查用于风险分层（MoCA < 20者需加强监测）；重视感染控制（肺炎患者谵妄更重）；麻醉方式个体化（严重认知障碍者可能优于全身麻醉）；严重认知障碍患者应谨慎使用含阿片类CFICB方案。局限性包括样本量极小（n=4）、回顾性设计、无对照组、麻醉方式不一致、未记录术中镇静药使用及单中心等。
**结论翻译**：
这个探索性病例系列（n = 4）提示，尽管含阿片类药物的连续髂筋膜间隙阻滞（CFICB）为老年髋部骨折患者提供有效镇痛，但不能完全预防术后谵妄（POD），尤其是在高龄、基线认知功能障碍、手术延迟或合并感染的患者中。鉴于小样本量、缺乏对照组以及麻醉技术不一致等局限性，这些发现仅为假设生成，需通过前瞻性对照研究进行验证。
