用于阻塞性睡眠呼吸暂停的下颌前移治疗：睡眠内镜检查中疗效与呼气期腭咽部阻塞权衡的探索性观察研究

《Nature and Science of Sleep》：Mandibular Advancement for Obstructive Sleep Apnea: Efficacy and the Trade-off of Expiratory Velopharyngeal Obstruction During Sleep Endoscopy – An Exploratory Observational Study

　　

目的：下颌前移装置（MADs）是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的有效替代方案，但稳健的疗效预测因子仍然缺乏，且装置诱发的呼气期腭咽部阻塞（EVO）现象长期未受到充分关注。本研究开展了一项探索性临床模拟，在药物诱导睡眠内镜检查（DISE）过程中，比对定制化、最大前突位高级MAD模拟器与常规切端对切口内矫治器（OA）在疗效及气道动力学方面的差异。
患者与方法：本前瞻性观察研究纳入75例OSA成年患者，均接受靶控输注（TCI）辅助下的DISE。研究人员在仰卧位和头部旋转位、基线状态、常规OA及高级MAD模拟器三种条件下，评估上气道阻塞情况〔采用VOTE分类：软腭（velum）、口咽侧壁（oropharynx lateral wall）、舌根（tongue base）、会厌（epiglottis）〕以及EVO。受监测亚组（n=18）同步接受居家睡眠呼吸暂停检测，以量化呼吸暂停-低通气指数（AHI）和最低血氧饱和度（SpO₂）。主要结局为各VOTE解剖位点上气道阻塞严重度的变化。
结果：与常规OA相比，高级MAD模拟器在仰卧位可使34.8%的完全性软腭阻塞获得解除（P = 0.015），并在头部旋转位使会厌阻塞的解除率达到80.0%（P < 0.001）。仰卧位软腭应答者较无应答者更年轻，体重指数（BMI）更低，且基线AHI更低（P < 0.05）。在受监测亚组中，高级模拟器较常规OA显著降低AHI并改善最低SpO₂（P < 0.05）。高级装置的EVO发生率更高〔仰卧位64.0% vs 41.3%，P < 0.001〕，且与舌压无显著相关性。
结论：高级MAD模拟器虽能有效解除软腭与会厌部位的吸气期阻塞，但会显著增加EVO发生率。该探索性模拟提示，吸气期气道开放性与呼气期阻力之间存在关键的机械性权衡。上述用于生成假设的结果提示，有必要开展进一步纵向研究，以明确其对长期治疗依从性及睡眠质量的净临床影响。

本文发表于《Nature and Science of Sleep》，聚焦阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的口腔矫治治疗优化问题。OSA是一类以睡眠期间上气道反复塌陷为特征的睡眠呼吸障碍，可造成低通气或呼吸暂停，并与高血压、2型糖尿病、心血管事件及日间嗜睡等多种不良结局密切相关。持续气道正压通气（CPAP）虽仍为一线标准治疗，但临床依从性不佳，促使研究者持续探索替代方案。下颌前移装置（MAD）因可通过前移下颌扩大上气道腔隙、减轻塌陷倾向，已成为轻中度OSA及CPAP不耐受患者的重要选择。然而，MAD疗效存在明显个体差异，哪些患者真正获益、前移应达到何种程度最优，仍缺乏稳定可靠的预测依据。与此同时，既往研究更多关注吸气期气道改善，而对装置可能诱发的呼气期腭咽部阻塞（EVO）关注不足，因此有必要借助药物诱导睡眠内镜（DISE）对不同前移策略下的动态气道反应进行更细致的表型评估。

围绕这一临床问题，研究人员设计了一项前瞻性观察研究，比较常规切端对切口腔矫治器（OA）与定制化高级MAD模拟器在DISE中的表现。研究的核心出发点在于：更积极的下颌前突可能进一步改善吸气期上气道通畅性，尤其是软腭与会厌等关键阻塞部位，但与此同时，也可能因腭咽部解剖构型重塑而增加呼气阻力，形成治疗收益与不良气流动力学之间的“权衡”。因此，本研究不仅考察高级前移是否优于传统前移，更试图识别何种患者更可能从这种策略中获益，以及EVO的发生是否能够被某些基线特征或舌肌功能指标预测。这一问题具有直接临床意义，因为它关系到MAD滴定（titration）的上限设定、个体化治疗窗口选择以及长期疗效与耐受性的平衡。

方法上，研究纳入2022年8月至2024年6月在三级医疗中心耳鼻喉科接受DISE的连续OSA成年患者。患者OSA诊断来自标准多导睡眠监测（PSG）或居家睡眠检测（HST）。研究人员在清醒状态下测定最大舒适前突位（MCP）与后舌压，并在靶控输注（TCI）丙泊酚维持双频指数（BIS）50–70的DISE过程中，依次评估基线、头部左旋、强制闭口、常规OA及高级MAD模拟器条件下的气道变化。上气道阻塞采用VOTE分类系统评价，即软腭、口咽侧壁、舌根和会厌4个位点；同时记录EVO。另有18例受监测亚组在DISE期间同步接受HST监测，以分析AHI、氧减指数（ODI）及最低血氧饱和度（SpO₂）的变化。高级MAD模拟器由牙科硅橡胶现场制备，模拟患者50%–75% MCP范围内、偏向最大舒适前突的个体化位置。统计分析主要采用McNemar–Bowker检验、Fisher确切检验、独立样本t检验及广义估计方程（GEE）。

研究结果部分首先报告了患者特征。最终75例患者进入主要分析，男性占82.7%，平均年龄44.5 ± 11.5岁，平均BMI为26.5 ± 4.3 kg/m²，基线AHI为27.5 ± 19.7次/小时，最低血氧饱和度为77.5 ± 9.0%。不同体位下的舌压整体偏低，低于正常成人参考范围。该基线特征提示研究对象以中青年、超重为主，具备一定代表性。

**Treatment Efficacy Comparison**
该部分比较两种装置在不同解剖位点的阻塞改善效果。总体上，高级MAD模拟器优于常规OA，显示出更强的解剖学“救援效应”。这说明当常规装置不足以解除阻塞时，更大幅度、个体化的下颌前移可能进一步打开上气道。

**Velum (Soft Palate) Obstruction**
在仰卧位，高级MAD模拟器对软腭阻塞具有显著改善作用。对于使用常规OA后仍存在完全性软腭阻塞的患者，34.8%在改用高级模拟器后实现完全解除，另有21.7%由完全阻塞改善为部分阻塞。头部旋转位时改善更明显：原本完全阻塞者中，50%改善为部分或无阻塞，原本部分阻塞者中60%达到完全解除。该结果表明，软腭是积极下颌前移的重要受益部位。

**Epiglottis Obstruction**
会厌部位的改善是本研究最突出的发现之一。尤其在头部旋转位，使用高级MAD模拟器后，80.0%的完全性会厌阻塞患者达到完全通畅。研究由此提示，下颌前移与体位调整可能具有协同效应，对传统上较难处理的会厌塌陷具有潜在价值。

**Oropharynx and Tongue Base**
在口咽侧壁和舌根部位，高级模拟器虽显示改善趋势，但多数比较未达到统计学显著性。舌根在头部旋转位接近显著改善，提示可能存在治疗效应，但受限于相关阻塞病例数较少，这些结果仍应谨慎解读。研究人员明确指出，这些亚部位结论更适合作为探索性发现，而非确定性证据。

**Predictive Factors for Treatment Response**
研究进一步分析了不同阻塞位点应答者的基线特征，以寻找精准治疗线索。总体上，应答者更年轻、肥胖程度更轻、病情更轻，这为MAD的分层使用提供了方向。

**Velum Obstruction Response**
仰卧位软腭应答者年龄更小、BMI更低、基线AHI更低，分别提示年轻、较瘦且基础病情较轻的患者更可能通过大幅度下颌前移获得软腭阻塞改善。头部旋转位时这些差异减弱，说明体位因素会影响预测效力。

**Epiglottis Obstruction Response**
会厌应答者同样表现为年龄更轻、基线AHI更低。这一结果支持较轻病情和较低年龄与会厌改善潜力相关。

**Oropharynx and Tongue Base Response**
对于口咽侧壁阻塞，基线AHI较高的患者在头部旋转位应答较差。舌根阻塞因多数患者均表现改善，难以进一步提炼稳定预测因子。

**EVO相关结果**
研究的重要贡献在于同时揭示了收益与代价。高级MAD模拟器虽然增强了吸气期通畅性，却显著增加EVO发生率：仰卧位为64.0%，高于常规OA的41.3%；头部旋转位为45.3%，亦高于常规OA的16.0%。内镜图像显示，高级模拟器可使吸气期腭咽腔开放，但阻塞在某些患者中转移至呼气期。舌压与EVO无显著关联，提示EVO更可能由解剖结构重塑而非舌肌力量决定。

**Subgroup Analysis of AHI and Oxygen Saturation During DISE**
在同步呼吸监测亚组中，高级MAD模拟器不仅带来内镜下解剖改善，也转化为生理获益。仰卧位时，其AHI显著低于无干预状态；头部旋转位时疗效更佳，AHI降至0.00 ± 5.59次/小时，且明显优于常规OA与无干预。与此同时，头部旋转位最低SpO₂也显著升高。该结果说明，高级前移联合体位调整可能实现更强的短期呼吸生理改善。

讨论部分指出，本研究首次系统比较了不同口腔装置设计在DISE中的上气道阻塞模式，并同步结合AHI和最低SpO₂等客观呼吸指标。其主要贡献在于揭示：更大幅度、个体化的下颌前移可显著改善软腭和会厌阻塞，且年轻、BMI较低、基线AHI较低者更可能获益；但这种吸气期获益伴随着EVO增加，体现出“吸气开放性增强—呼气阻力升高”的机械性权衡。研究还强调，DISE引导下的MAD筛查不应只关注吸气期塌陷，还应同时评估呼气期气流受限、不同下颌位置以及口腔封闭状态。作者亦指出本研究局限，包括两种装置在结构上并不完全等效、高级模拟器无呼吸孔可能加重EVO、随访仅限单次DISE内短期反应、部分亚组样本量较小、缺乏清醒静态影像学评估等。因此，未来需要结合长期随访、依从性监测、解剖影像及真实世界装置使用情况，进一步验证这种“最大舒适前突”策略的净临床收益。

研究结论可译为：在这项探索性模拟研究中，与常规口腔矫治器相比，高级、最大前突位MAD模拟器在解除上气道阻塞方面显示出更大潜力，尤其体现在软腭和会厌部位，并伴随呼吸指标改善。较年轻年龄、较低BMI以及较轻的基线AHI严重度可能是治疗应答的预测因素，支持基于DISE和表型分层的患者筛选假说。然而，积极前移也与EVO发生率显著升高相关。这些初步结果提示，最佳治疗管理需要在维持吸气期气道通畅与保留呼气气流之间取得平衡，而这一点仍有待前瞻性纵向临床试验进一步验证。