《Cancer Management and Research》：CLDN18.2-Directed Therapeutics in Gastric and Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma: Biomarker Assessment, Expression Dynamics, and Treatment Sequencing
Claudin-18亚型2（CLDN18.2）在SPOTLIGHT与GLOW两项Ⅲ期试验后，已从胃谱系表面抗原发展为晚期胃及胃食管结合部（G/GEJ）腺癌的可干预治疗靶点，确立了佐妥昔单抗（zolbetuximab）联合氟尿嘧啶-铂类化疗作为CLDN18.2阳性、HER2阴性患者的一线治疗方案。现有多数CLDN18.2相关综述聚焦于靶点生物学、检测方法开发或单一治疗平台，本综述则关注在多生物标志物背景下如何筛选与排序不同CLDN18.2靶向疗法——此类疗法需在CLDN18.2表达异质性、治疗可调控性及临床解读依赖检测手段的背景下进行决策。与此同时，该领域已从传统单克隆抗体扩展至抗体偶联药物（ADC）、双特异性抗体及嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法，各类别在生物标志物阈值要求、毒性特征及临床定位方面存在显著差异。因此，当前核心未解问题已不再是CLDN18.2能否被靶向，而是不同CLDN18.2靶向模式应如何跨线布局及在既往CLDN18.2暴露后进行排序。本综述解析CLDN18.2靶向的生物理学依据、现有检测解读与患者筛选方法，以及主要治疗平台的临床证据，重点强调三个具有实践意义的问题：生物标志物评估中的异质性与取样偏差、治疗相关的CLDN18.2表达调控，以及上述动态变化对佐妥昔单抗进展后决策的影响。研究人员还依据机制类别、表达阈值假设、毒性权衡及真实世界治疗路径整合的可行性，对不同下一代平台进行比较。现有证据总体支持对CLDN18.2排序采取“基于再评估”而非“基于假设”的策略。然而，关键空白仍待填补，包括其与PD-1抑制剂一线治疗的优化衔接、部分下一代数据集的地域外推性、进展后的标准化复测策略，以及靶点调控后不同模式排序的前瞻性验证。
引言
胃癌仍是全球重大健康负担。据GLOBOCAN 2022估算，2022年全球新发胃癌病例968?350例，死亡659?853例，发病率与死亡率均居恶性肿瘤第五位。对于晚期不可切除或转移性G/GEJ腺癌，一线全身治疗已从单纯化疗逐步转向生物标志物分层联合策略，但多数患者的持久疾病控制仍有限，治疗选择日益依赖基线多生物标志物矩阵而非单一靶点。在HER2阴性G/GEJ腺癌中，CheckMate 649、KEYNOTE-859与RATIONALE-305等多项Ⅲ期试验确立了PD-1抑制剂联合氟尿嘧啶-铂类化疗的核心地位，获益人群多与PD-L1联合阳性评分（CPS）或肿瘤面积占比（TAP）等免疫标志物相关。这些研究构成了佐妥昔单抗一线定位的免疫治疗竞争背景，尤其在CLDN18.2阳性合并PD-L1高表达或微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）的情况下。HER2状态仍是独立的一线决策节点：HER2阳性患者首选HER2靶向治疗，CLDN18.2共表达仅作为后线或临床试验参考，不应替代HER2通路；而在HER2阴性患者中，CLDN18.2阳性、PD-L1表达与MSI/MMR状态可能形成重叠的治疗依据，因此CLDN18.2应作为基线多生物标志物矩阵的一部分进行评估，而非在首线治疗确定后再单独考虑。
在此背景下，CLDN18.2已成为胃癌领域最具临床进展的非HER2靶点之一。Sahin等于2008年首次将其作为治疗性抗体靶点提出。作为一种紧密连接蛋白，CLDN18.2在正常生理状态下严格局限于分化型胃黏膜上皮细胞，恶性转化过程中细胞极性与紧密连接结构破坏使其表位暴露于肿瘤细胞表面，同时保持对正常胃组织的相对不可及性，从而提供了优于多数传统致癌靶点的治疗窗口。SPOTLIGHT与GLOW两项Ⅲ期试验共同证实，在CLDN18.2阳性、HER2阴性的晚期G/GEJ腺癌中，佐妥昔单抗联合氟尿嘧啶-铂类化疗可显著改善无进展生存期与总生存期，支持其在多个监管辖区获批，成为该类人群当前的标准一线CLDN18.2靶向选择。然而，CLDN18.2治疗格局在模式与定位上正日趋多元：佐妥昔单抗存在三项实际限制——仅适用于高表达人群（免疫组化2+/3+膜染色≥75%肿瘤细胞，约占筛查人群的38%）、常见靶向相关胃肠道毒性（尤其是恶心呕吐），以及治疗可能导致≥75%阈值表达下降，从而影响后续CLDN18.2靶向策略的适用性与疗效，支持在进展时进行再评估。针对这些局限，新一代CLDN18.2靶向模式——包括具备旁观者杀伤效应的ADC、利用T细胞或共刺激通路的双特异性抗体，以及直接发挥细胞毒作用的CAR-T细胞疗法——已进入临床开发阶段。鉴于近期已有大量综述详细讨论靶点生物学、检测方法与单一治疗类别，本综述侧重排序导向的综合分析，以当代一线生物标志物格局为切入点，探讨CLDN18.2检测如何与HER2、PD-L1及MSI/MMR状态联合解读，表达异质性与治疗相关调控如何影响适用性，以及不同模式的阈值、毒性、可行性与证据成熟度如何指导佐妥昔单抗进展后的决策，将CLDN18.2视为动态治疗变量，支持基于再评估的排序策略。
CLDN18.2作为治疗靶点的分子生物学
紧密连接蛋白家族与紧密连接生理学层面，CLDN18.2之所以可被靶向，是因为其作为胃谱系亚型在正常状态下局限于分化型胃上皮，而在极性丧失与连接结构紊乱时可暴露于肿瘤表面，这种限制性生理分布与肿瘤选择性表面暴露共同决定了其治疗窗口与靶向胃肠道毒性的双重特征。在恶性肿瘤中，CLDN18.2的表达主要表现为保留、暴露与异位表达：正常胃上皮中，CLDN18.2被隔离于顶端外侧膜的紧密连接复合体内，循环抗体难以接触；恶性转化过程中，上皮极性丧失与紧密连接紊乱促进其重新分布与表面暴露，使其可被治疗性抗体识别。这一变化是空间可及性的改变，而非全新肿瘤特异性抗原的表达。定量研究显示，胃癌中CLDN18.2的检出率因免疫组化方法与评分标准不同而差异显著；在使用VENTANA 43–14A检测且阈值为≥75%的大样本治疗相关队列中，阳性率约为38%–44%，弥漫型略高于肠型，但在Lauren分型中普遍存在，无法仅凭组织学推断。除胃癌外，CLDN18.2在其他部分上皮性恶性肿瘤中亦有报道，支持其适应症探索超越G/GEJ癌种，但目前最强临床验证仍集中在胃及胃食管结合部腺癌。
CLDN18.2是一种非致癌性的谱系相关靶点，与HER2、表皮生长因子受体（EGFR）或成纤维细胞生长因子受体2（FGFR2）等经典致癌靶点存在根本区别：后者多依赖基因扩增或其他复发性分子异常进行患者筛选，而CLDN18.2的选择依据是免疫组化定义的胃谱系紧密连接蛋白表达水平。需特别区分的是，CLDN18基因组重排（如CLDN18–ARHGAP26/6融合）代表一种与弥漫型/印戒细胞癌表型相关的独立分子亚群，不应与用于佐妥昔单抗及下一代药物筛选的免疫组化定义的表面表达生物标志物混淆，其对CLDN18.2靶向治疗选择的指导意义尚不明确。此外，紧密连接蛋白的失调可在特定情境与亚型中调节致癌信号通路、上皮可塑性与免疫表型，但其在CLDN18.2中的确切作用仍需充分阐明。
分子相关性及生物标志物重叠方面，多项相关性分析显示，CLDN18.2阳性在某些数据集中与EB病毒（EBV）阳性及PD-L1阳性肿瘤存在关联，这为CLDN18.2靶向药物与免疫检查点抑制剂的联合策略提供了生物学依据。同时，CLDN18.2与HER2的重叠有限而非完全缺失，提示其代表一个大体独立但非完全互斥的治疗亚群，因此基线解读时必须纳入包含HER2与PD-1相关生物学特征的更广泛的一线生物标志物矩阵。
检测、评分与患者筛选
免疫组化评估的方法学与阈值方面，已获批的佐妥昔单抗目前依赖肿瘤组织的免疫组化检测，其伴随诊断VENTANA CLDN18（43–14A）RxDx检测依据显示中-强膜染色的存活肿瘤细胞比例判定阳性，阈值为≥75%。在SPOTLIGHT与GLOW试验中，CLDN18.2阳性定义为≥75%肿瘤细胞呈2+/3+膜染色，该阈值筛选出约38%的可评估筛查患者，在HER2阴性可评估患者中约为42%–43%。这一严格阈值旨在富集高表达人群，但也排除了低表达患者，其潜在获益尚未经前瞻性验证。不同临床项目与模式中CLDN18.2阳性的定义存在差异，反映了药物作用机制、开发策略与表达水平要求的区别：部分早期ADC项目采用低于佐妥昔单抗试验的阈值，例如IBI343Ⅰ期研究中定义为任意强度膜染色≥1%肿瘤细胞；CMG901Ⅰ期研究中，抗肿瘤活性在整体胃/GEJ队列与CLDN18.2高表达亚组（≥2+强度且≥20%肿瘤细胞）均有报道；satri-cel（CT041）Ⅱ期试验中，入组要求为免疫组化强度≥2+且≥40%肿瘤细胞。这些疗效富集的亚组阈值不应与项目早期使用的探索性入组标准混淆。
肿瘤内异质性与取样考量方面，胃腺癌中CLDN18.2表达常呈异质性，原发灶内部及原发灶与转移灶之间均存在差异，这对依赖内镜活检的小样本评估构成挑战。现有数据显示，CLDN18.2评估应获取多个有活性的内镜活检片段，单活检敏感性有限，而活检数达到6个及以上时检测性能显著提升。配对样本研究显示原发灶与转移灶的一致性仅为中等，约四分之一病例存在不一致，且不同转移部位间存在差异。结合佐妥昔单抗治疗后≥75%阈值表达可能下降的证据，临床可行时应考虑在疾病进展时进行重复活检与CLDN18.2再评估，尤其在治疗排序决策时。
标准化与动态评估方面，建立标准化的免疫染色与评分流程对于生成跨试验的可比数据与患者筛选至关重要。尽管已拥有经临床验证的伴随诊断检测，常规实施仍需检测流程统一与实验室间质量保证。目前非侵入性纵向监测的可靠证据仍然有限，因此在需要再评估时，基于组织的再检测仍是更为稳妥的选择，相关工具的临床应用是当前研究热点，对佐妥昔单抗进展患者的管理具有重要意义。
单克隆抗体：佐妥昔单抗与第二代药物
佐妥昔单抗的作用机制为嵌合IgG1单克隆抗体，以高亲和力特异性结合CLDN18.2的第一个胞外环，主要通过两种Fc依赖的免疫效应机制发挥抗肿瘤活性：抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC），通过Fcγ受体招募并激活自然杀伤（NK）细胞与巨噬细胞；补体依赖性细胞毒性（CDC），通过激活经典补体级联反应。临床开发历经Ⅱa期MONO研究与Ⅱb期FAST试验，前者显示有限的单药活性，后者在CLDN18.2阳性人群中证实佐妥昔单抗联合EOX方案较单纯EOX延长无进展生存期与总生存期，且在更高表达亚组中获益更明显。随后两项全球Ⅲ期试验提供了确证性疗效证据：SPOTLIGHT试验（NCT03504397）纳入565例患者，随机接受佐妥昔单抗（负荷剂量800?mg/m2，之后每3周600?mg/m2）联合mFOLFOX6或安慰剂联合mFOLFOX6，达到无进展生存期（中位10.61个月对8.67个月，风险比0.75，P=0.0066）与总生存期（中位18.23个月对15.54个月，风险比0.75，P=0.0053）的双重主要终点；GLOW试验（NCT03653507）在507例患者中比较佐妥昔单抗联合CAPOX与安慰剂联合CAPOX，同样显著改善无进展生存期（中位8.21个月对6.80个月，风险比0.687，P=0.0007）与总生存期（中位14.39个月对12.16个月，风险比0.771，P=0.0118）。两项试验对照臂总生存期的差异可能与区域入组构成有关，SPOTLIGHT日本与韩国患者比例较高，GLOW中国内地患者比例较高。对FAST、SPOTLIGHT与GLOW三项试验共1233例患者的汇总荟萃分析显示，佐妥昔单抗联合化疗可显著延长无进展生存期（风险比0.64，P<0.01）与总生存期（风险比0.72，P<0.01）。
毒性谱与靶向胃肠道效应方面，佐妥昔单抗的毒性以消化道反应为主，与完整胃上皮的靶向/脱靶作用一致。ILUSTROⅠ期一线队列中，任意级别恶心与呕吐发生率分别为90.5%与66.7%，≥3级分别为4.8%与9.5%，多为1–2级，但仍常导致剂量中断并成为停药原因之一。所有患者均接受止吐预处理（含NK-1与5-HT3受体拮抗剂），且输注时间≥2小时，提示强化预防与输注日监测对维持治疗连续性至关重要。转化医学研究显示，这些症状与胃黏膜损伤直接相关：在标准治疗队列的内镜随访中，约90%评估患者出现胃炎样改变（发红、糜烂和/或浅表溃疡），未受累胃黏膜活检可见伴保留CLDN18.2表达的糜烂性胃炎；多数患者可持续治疗，且后续评估中胃黏膜损伤多有改善。综上，佐妥昔单抗相关恶心呕吐是可预期的靶向性不良反应，通常通过积极支持治疗可控，但其高发率构成实际应用限制，也是推动下一代CLDN18.2药物拓宽治疗窗口的重要动因。
第二代单克隆抗体方面，多种下一代抗CLDN18.2单克隆抗体处于早期临床开发阶段（包括旨在增强效应功能的Fc工程变体），但其相对于佐妥昔单抗的疗效或耐受性优势尚未得到证实。例如Osemitamab（TST001）为人源化IgG1抗CLDN18.2单克隆抗体，据报道通过Fc优化增强免疫效应功能，但其关键临床活性数据仍以会议摘要形式发布，尚未形成完整的同行评议证据，不足以作为疗效主张的核心依据。从概念上看，这类CLDN18.2抗体-化疗-PD-1三联策略不同于佐妥昔单抗Ⅲ期确立的化疗骨架范式，但佐妥昔单抗的开发并未局限于化疗联合，其Ⅱ期ILUSTRO研究也评估了与帕博利珠单抗的联合。此类三联策略是否优于既定两药方案仍有待随机试验验证。
抗体偶联药物：精准载荷递送
ADC是CLDN18.2靶向布局中扩张最快的模式之一，通过将靶点特异性抗体结合与细胞毒性载荷的抗体引导递送相结合，主要依赖抗原结合与内化后的载荷释放介导肿瘤细胞杀伤，因而通常较未偶联抗体更少依赖Fc依赖效应机制（如ADCC与CDC）。ADC的细胞毒性通常经由抗原介导的内化与溶酶体加工实现，连接子断裂和/或蛋白水解代谢在肿瘤细胞内释放细胞毒性弹头。对于CLDN18.2异质性肿瘤尤为重要的是旁观者效应：具备可裂解连接子与膜渗透性载荷的ADC，释放的载荷可扩散至邻近细胞并杀伤相邻抗原阴性肿瘤细胞，这一特性原则上可减轻肿瘤内CLDN18.2异质性的影响，并可能在低表达场景中扩大活性，但仍需临床验证。按载荷类别，CLDN18.2靶向ADC大致可分为拓扑异构酶Ⅰ抑制剂（TOP1i）类（如IBI343、SHR-A1904）与单甲基澳瑞他汀E（MMAE）类（如CMG901、tecotabart vedotin/LM-302），不同载荷类别连同连接子化学与Fc工程，在细胞毒机制、旁观者效应潜力与不良事件谱上均存在差异。
IBI343是一种Fc沉默拓扑异构酶Ⅰ抑制剂类ADC，据研究人员所知，其为首个报道采用Fc沉默抗体骨架的设计，旨在减弱Fcγ受体结合及下游Fc介导效应功能，同时携带依沙替康衍生物拓扑异构酶Ⅰ抑制剂载荷，通过位点特异性糖基偶联方式连接，药物抗体比（DAR）为4。Ⅰ期剂量递增/扩展研究确定其推荐Ⅱ期剂量为6?mg/kg每3周，在CLDN18.2高表达（2+/3+且≥75%）的G/GEJ腺癌患者中，确认的客观缓解率为29.0%，中位无进展生存期为5.5个月；≥3级恶心与呕吐少见（6?mg/kg剂量下分别为1.7%与2.6%），无间质性肺病报告。研究人员指出，CMG901Ⅰ期剂量扩展中即便在强化预防下仍报告较高的恶心呕吐发生率，而IBI343数值上更低，这一差异为假设生成性质，可能反映止吐方案差异和/或Fc沉默设计，而非确定的因果关系。基于该Ⅰ期结果，一项随机Ⅲ期研究（G-HOPE-001；NCT06238843）已在既往治疗、CLDN18.2高表达、HER2阴性的G/GEJ腺癌中启动，比较IBI343与研究者选择的化疗。
CMG901（AZD0901）为一种MMAE类ADC，由人源化IgG1抗体通过蛋白酶可裂解连接子偶联MMAE，DAR约为4。临床前研究显示，除MMAE驱动的杀伤与旁观者效应外，其还可介导ADCC与CDC，这与非Fc沉默的IgG1骨架一致。在中位随访9.0个月的2.2–3.0?mg/kg队列中，胃或胃食管结合部癌患者的确认客观缓解率为28%；基于安全性、活性与药代动力学综合评估，2.2?mg/kg每3周被选为推荐Ⅱ期剂量。其中CLDN18.2高表达亚组（≥2+强度且≥20%肿瘤细胞）的确认客观缓解率为33%，中位缓解持续时间为7.9个月。在剂量扩展队列中，≥3级治疗相关不良事件发生率为68%，最常见3–4级事件为中性粒细胞减少（21%）、贫血（14%）与呕吐（10%）；周围神经病变（均为感觉减退）发生率为20%，多为1–2级。CMG901已独家授权阿斯利康在全球范围内开发，现称AZD0901，并已推进至CLDN18.2阳性晚期胃/GEJ腺癌的Ⅲ期评估阶段。
其他处于临床开发的ADC还包括LM-302（TPX-4589），采用与CMG901相同的MMAE载荷但抗体与连接子特性不同，在贝叶斯设计的Ⅰ/Ⅱ期试验中显示出在既往治疗、CLDN18.2阳性（按研究定义：免疫组化≥2+且≥50%肿瘤细胞）晚期G/GEJ癌中的抗肿瘤活性；另有个案报道显示其在多线难治胃癌患者中诱导显著缓解，联合手术切除残余转移灶后达到病理完全缓解并维持无病状态，但该结局为全身治疗与手术共同作用的结果，不能归因于LM-302单药。JS107亦处于早期开发阶段，正在探索与免疫检查点阻断及化疗的联合策略，但目前尚缺乏支持其一线定量疗效估计的完整同行评议试验数据，因此应作为ADC-免疫治疗的协同假说呈现，而非既定高缓解基准，需等待完整发表与随机验证。
ADC的临床定位比较框架应基于三个实用变量：生物标志物阈值、载荷相关毒性与Fc效应功能的保留程度。TOP1i类与MMAE类ADC可能占据不同临床生态位：Fc沉默TOP1i类ADC在需降低类似佐妥昔单抗的上消化道毒性时是优选候选，尽管这一优势仍属间接推测；MMAE类ADC虽可提供强效细胞毒与旁观者杀伤，但外周神经病变与血细胞减少更为突出，因此关键在于何种毒性权衡对特定患者更具可接受性。生物标志物阈值同样重要：多个ADC项目采用了低于佐妥昔单抗的入组阈值，在概念上扩大了适用人群，但不应将更广泛的入组标准误读为在低表达疾病中已确立等效获益。现有数据更强地支持ADC作为扩展CLDN18.2可干预人群的手段，而非证明极低表达肿瘤获益相当。总体而言，ADC是目前最有前景的下一代系统性CLDN18.2模式，尤其适用于佐妥昔单抗进展后或符合更宽阈值入组试验的患者，但其相对于佐妥昔单抗、化疗及其他CLDN18.2靶向模式的精确定位仍有待随机对照数据明确。
双特异性抗体：免疫桥接策略
机制原理上，CLDN18.2靶向双特异性抗体利用免疫桥接策略，主要包括CD3介导的T细胞重定向与以CLDN18.2×4-1BB构建体为代表的条件下共刺激激活。与依赖内源性效应机制（如ADCC与CDC）的Fc活性抗CLDN18.2单克隆抗体不同，CD3重定向双特异性抗体可在无需NK细胞或补体效应功能的情况下触发T细胞介导的细胞毒性；CLDN18.2×4-1BB双特异性抗体则设计为增强局部T细胞活化，而非简单模拟CD3重定向。这些特性为胃癌中CLDN18.2导向的免疫桥接策略提供了机制依据，但其相对于传统抗CLDN18.2抗体的临床疗效或耐受性优势尚未得到证实。
CLDN18.2×CD3双特异性抗体方面，IBI389（信达生物开发）在Ⅰ期剂量递增与扩展研究中评估显示，在肿瘤表达CLDN18.2免疫组化2+/3+且≥10%肿瘤细胞的27例胃/胃食管结合部癌患者中，客观缓解率为22.2%，疾病控制率为74.1%，中位无进展生存期为4.3个月；细胞因子释放综合征（CRS）在总体安全性人群中发生率为59.5%，仅1例（0.8%）为3级，无神经毒性或治疗相关死亡。Ⅰ期数据支持CLDN18.2导向T细胞接合的临床可行性与初步抗肿瘤活性，生物标志物阳性亚组的中位总生存期达10.3个月，CRS为主要免疫介导毒性，且严重程度随重复给药下降。
CLDN18.2×4-1BB条件性共刺激激动剂方面，Givastomig代表一种机制新颖的方法：不直接重定向T细胞至肿瘤细胞，而是同时结合肿瘤细胞上的CLDN18.2与邻近免疫细胞（尤其是活化T细胞）上的4-1BB，从而在肿瘤微环境内提供CLDN18.2依赖的共刺激激活。这种设计旨在通过空间受限的免疫共刺激增强T细胞效应功能，同时限制全身性免疫与肝毒性——这是系统性4-1BB激动剂开发的主要制约因素。首次人体Ⅰ期研究第2部分计划评估Givastomig联合纳武利尤单抗及氟尿嘧啶/奥沙利铂为基础的化疗用于一线转移性CLDN18.2阳性胃食管癌，该联合队列当时仍在入组中，未在已发表数据中报告结果。通过将CLDN18.2靶向与空间受限的免疫共刺激相结合，该方法为与检查点阻断的联合提供了生物学依据，但协同获益的临床验证仍有待完成。
CAR-T细胞疗法：临床进展最成熟的CLDN18.2细胞治疗模式
临床前原理与CAR设计方面，CAR-T细胞疗法是一种高效能的CLDN18.2靶向细胞免疫治疗模式。CLDN18.2特异性CAR-T细胞通过体外基因工程改造自体T淋巴细胞，使其表达含有CLDN18.2结合单链可变片段的合成受体，并连接细胞内激活与共刺激模块；已发表的胃癌临床前CLDN18.2 CAR构建体多采用二代设计。抗原接合后，这些细胞可介导针对CLDN18.2阳性肿瘤细胞的直接、抗原依赖性细胞毒性与细胞因子释放。
Satricabtagene autoleucel（satri-cel，曾用名CT041）是科济药业开发的进展最成熟的CLDN18.2靶向CAR-T产品。《自然·医学》发表的Ⅰ期中期结果显示，在CLDN18.2阳性消化道肿瘤患者中，胃癌亚组的客观缓解率达57.1%，中位无进展生存期为3.7个月，94.6%患者出现1–2级CRS，无≥3级CRS。Ⅰ期最终分析进一步支持了其持续抗肿瘤活性与可控的安全性特征。随机Ⅱ期CT041-ST-01试验将satri-cel推向超越概念验证的阶段，是目前针对晚期胃癌CLDN18.2靶向细胞策略的最强有力同行评议证据。即便如此，satri-cel仍应被描述为“经随机Ⅱ期支持的、处于研究阶段的后线细胞策略”，而非与已获批的即用型系统性药物并列的常规标准治疗；其未来定位取决于外部验证、可及性、生产物流以及在原始试验以外环境中的获益重现程度。
安全性考量与实体瘤挑战方面，CT041-ST-01中，最常见的≥3级治疗相关不良事件为淋巴细胞减少、白细胞减少与中性粒细胞减少，CRS发生率为95%。Ⅰ期最终分析中CRS发生率为96.9%，均为1–2级。≥3级治疗相关不良事件在satri-cel组的发生率为99%，以血细胞减少为主，符合清淋预处理方案的预期毒性，尽管该解读是基于事件谱的推断，而非来自正式的归因分析。实体瘤CAR-T治疗面临的根本挑战——包括浸润受限、抗原异质性、免疫抑制性肿瘤微环境与T细胞功能障碍或耗竭——同样适用于CLDN18.2靶向CAR-T细胞。CT041-ST-01试验在中国开展，其结果对非中国人群的外推性仍有待确立。自体CAR-T治疗在物流上的复杂性——包括白细胞分离采集、体外生产与扩增、产品放行与运输、清淋预处理及回输——相对于即用型ADC或抗体疗法构成广泛临床应用的重大障碍。
CLDN18.2表达动态与耐药机制
治疗诱导的表达变化是一个新兴的临床问题。与常通过扩增检测鉴定的经典致癌驱动基因HER2不同，CLDN18.2是通过免疫组化定义的胃上皮分化相关紧密连接蛋白表面表达，这一生物学差异支持在治疗后对其进行再评估。Yamamoto等的回顾性相关性研究评估了佐妥昔单抗治疗前后配对肿瘤样本中的CLDN18.2表达动态：在65例接受治疗的患者中，15例拥有可评估的进展期配对样本，该亚群中53.3%病例丧失了按≥75%阈值定义的CLDN18.2阳性，而当阈值下调至40%与25%时，分别有66.7%与73.3%患者仍保留阳性。代表性病例显示同一患者内CLDN18.2表达存在波动，包括治疗期间下降并在进展时部分恢复，但这些观察结果并未确立队列层面的表达丢失可逆性。
表达调控的生物学机制仍不明确，现有解释多为推断而非定论。上皮-间质转化（EMT）相关的上皮可塑性是一种合理的概念模型，因为CLDN18.2与上皮分化及连接完整性相关，但直接证据尚不能将佐妥昔单抗后的靶点丢失主要归因于EMT。同样，治疗驱动的克隆选择从生物学角度合理，因为佐妥昔单抗的细胞毒性依赖于抗原密度，但这一机制尚未在配对转化医学数据集中得到前瞻性证实。目前，基线肿瘤内异质性、取样效应、谱系可塑性与治疗相关选择等多种因素可能共同作用，现有的单细胞与转录组数据更适合作为假说生成的关联证据，而非主导耐药途径的机制性证明。
CLDN18.2阳性肿瘤的肿瘤微环境重塑方面，现有转化医学研究提示，CLDN18.2阳性肿瘤可能表现出基质、纤维化与免疫调节特征，这可能影响治疗敏感性，尤其是在全身治疗与化疗-免疫联合暴露背景下。这些发现将CLDN18.2生物学与更广泛的胃癌肿瘤微环境联系起来，而非仅视为静态表面标志物模型。基因表达与单细胞分析显示其与纤维化程序、抑制性免疫细胞相互作用及治疗相关的微环境重塑存在关联，但这些研究并未确立此类特征特异性介导对佐妥昔单抗、ADC、双特异性抗体或CAR-T疗法的耐药。总体而言，现有数据提示CLDN18.2阳性微环境可能影响治疗应答与免疫治疗整合，但尚未定义出CLDN18.2特异性的耐药微环境，仍需开展关联系列CLDN18.2评估、肿瘤微环境分析与治疗结局的前瞻性生物标志物嵌入研究，才能用于指导模式选择。
对后续CLDN18.2靶向治疗的意义在于，尽管佐妥昔单抗治疗后CLDN18.2表达常下降，部分肿瘤仍保留低于≥75%阈值的残余表达。这一发现支持再评估而非假设。在可行的情况下，后续CLDN18.2靶向治疗应结合目标模式的阈值要求、组织充分性与时空异质性程度进行考量。ADC与CAR-T项目在至少部分研究中使用了较佐妥昔单抗更宽的临床入组阈值，这为在残余表达疾病中进一步研究提供了生物学依据，但直接的佐妥昔单抗后临床证据仍然有限，且在极低表达疾病中的活性尚未确立。因此，佐妥昔单抗进展后的决策应优先基于重复的组织学再评估，而以液体活检为基础的CLDN18.2筛选仍处于研究阶段。
当前CLDN18.2靶向治疗排序的临床考量
现有证据支持一种临时的、基于再评估的CLDN18.2靶向治疗排序框架，其核心原则是CLDN18.2靶向药物不应被视为可互换的一类，决策应经过五个实用节点：基线生物标志物定义、一线在更广泛生物标志物矩阵中的优先排序、进展时的生物标志物再评估、佐妥昔单抗后的模式选择，以及生物标志物复杂人群的管理。该框架将CLDN18.2视为动态变量，通过再评估指导治疗排序。
基线决策节点要求在诊断晚期G/GEJ腺癌时，将CLDN18.2置于包含HER2、PD-L1与MSI/MMR状态的基线生物标志物矩阵中进行解读，其他指南相关生物标志物按当地实践评估。CLDN18.2作为治疗赋能型表面生物标志物，而非单一主导驱动因子，其临床意义取决于治疗线数、检测阈值及共存生物标志物的竞争性影响。
一线考量方面，对于初治CLDN18.2阳性、HER2阴性疾病，佐妥昔单抗联合氟尿嘧啶-铂类化疗是目前唯一拥有随机Ⅲ期证据与监管支持的CLDN18.2靶向一线选择。这一证据基础并未确立其在生物标志物重叠场景下优于PD-1抑制剂联合化疗，因为SPOTLIGHT/GLOW与CheckMate 649/KEYNOTE-859/RATIONALE-305并未在CLDN18.2阳性、PD-L1阳性人群中对这些策略进行直接比较。最具挑战的一线场景是CLDN18.2阳性、HER2阴性且伴有强免疫相关特征（尤其是高PD-L1表达和/或MSI-H
