Q开关1064 nm点阵激光联合皮内注射氨甲环酸治疗黄褐斑：一项回顾性倾向评分匹配研究

《Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology》：Q-Switched 1064 nm Fractional Laser with Intradermal Tranexamic Acid for Melasma: A Retrospective Propensity Score–Matched Study

　　

目的：评估Q开关1064 nm点阵激光联合皮内注射氨甲环酸（TXA）治疗黄褐斑的有效性和安全性。患者与方法：这项回顾性研究最初回顾了161例接受激光单一治疗（A组）、皮内TXA注射单一治疗（B组）和联合治疗（C组）的女性黄褐斑患者。经过资格筛选和1:1:1倾向评分匹配后，最终匹配分析纳入90例患者，每组30例。临床结局采用黄褐斑面积和严重程度指数（MASI）、VISIA衍生的紫外斑和棕色斑指数以及患者满意度进行评估。还评估了不良事件和6个月时的复发率。结果：所有组在MASI评分和VISIA参数方面均表现出显著改善（均P<0.001）。联合组在MASI评分和色素指数方面的降低显著大于其他组（均P<0.001），且患者满意度更高（OR=3.82，95% CI:1.15–12.69，P=0.028）。6个月时复发率在各组间无显著差异（P=0.31），尽管联合组数值较低。所有治疗耐受性良好，仅出现轻微和短暂的不良事件。结论：Q开关1064 nm点阵激光联合皮内TXA注射与单一治疗相比，临床改善更显著，患者满意度更高。

黄褐斑是一种常见的获得性色素沉着过度性疾病，表现为面部对称性、不规则分布的褐色斑片，主要影响日光暴露区域。该病在女性和深肤色人群中更为多见，常与紫外线辐射、激素影响和遗传易感性相关。尽管为良性病变，但由于其慢性病程和高复发率，黄褐斑显著影响患者的生活质量。当前治疗策略包括局部药物、系统治疗及多种能量设备，其中Q开关1064 nm Nd:YAG激光因其能选择性靶向黑色素并促进色素清除而被广泛应用。然而，激光单药治疗常伴随长期效果不佳和较高的复发率。氨甲环酸（TXA）作为一种抗纤溶药物，通过抑制纤溶酶原-纤溶酶途径，降低黑色素细胞活化并抑制紫外线诱导的黑色素生成，已显示出治疗黄褐斑的有效性。TXA可通过口服、外用或皮内注射给药，其中皮内注射能提供靶向递送并减少全身暴露。现有证据提示点阵激光或其它能量设备联合TXA可能改善部分患者的黄褐斑严重程度，但具体评估Q开关1064 nm点阵激光手具联合皮内TXA注射的直接临床证据仍然有限。此外，黄褐斑的长期管理中复发仍是主要挑战，因此需要谨慎评估短期改善和持续临床获益。

为填补这一空白，研究人员开展了一项回顾性倾向评分匹配研究，系统评估Q开关1064 nm点阵激光联合皮内TXA注射治疗黄褐斑的有效性和安全性。该研究纳入2024年1月至12月于中国人民解放军第四军医大学西京医院皮肤科就诊的女性黄褐斑患者，初始筛选161例，经资格审核和1:1:1倾向评分匹配后，最终纳入90例患者，每组30例，分别接受激光单药治疗（A组）、皮内TXA注射单药治疗（B组）或联合治疗（C组）。研究主要结局为黄褐斑面积和严重程度指数（MASI）评分变化，次要结局包括VISIA系统衍生的紫外斑指数和棕色斑指数、患者满意度（4点Likert量表）以及6个月复发率。研究结论表明，联合治疗在MASI评分降低、色素指数改善和患者满意度方面均显著优于单一治疗，且具有良好的安全性；复发率虽无统计学差异但联合组数值较低，提示潜在更持久的疗效。该论文发表于《Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology》。

关键技术方法方面，该研究采用回顾性队列设计，利用倾向评分匹配（propensity score matching, PSM）以1:1:1比例对年龄、病程、基线MASI评分、VISIA紫外斑指数、棕色斑指数和Fitzpatrick皮肤类型进行协变量平衡，最终匹配90例患者（每组30例）。治疗方案包括：Q开关1064 nm点阵激光（Fotona FS20A手具，波长1064 nm，频率110 Hz，光斑10×10 mm，能量密度0.2–3.2 J/cm²）和皮内TXA注射（5 mL TXA，浓度0.5 g/5 mL，水光注射仪，深度1–2 mm，负压4–5，约110–120个微注射点）。所有治疗每月一次，共五次。主要评估工具包括MASI评分和VISIA系统（Canfield, USA）成像分析，统计方法采用协方差分析（ANCOVA）、χ²检验和逻辑回归分析。

研究结果部分分为以下几个要点：

**基线特征和匹配后协变量平衡**：倾向评分匹配后，三组（每组30例）在年龄、病程、基线MASI评分、紫外斑指数、棕色斑指数及Fitzpatrick皮肤类型分布上均无显著差异（所有P>0.05），标准化均值差（SMD）均小于0.1，最大配对SMD小于0.05，表明协变量平衡良好。

**MASI评分结果**：所有三组治疗后MASI评分均较基线显著下降（均P<0.001）。A组MASI从15.40±2.60降至8.04±2.08（降低率47.40%±12.27%），B组从15.50±3.10降至8.44±1.71（降低率44.80%±9.23%），C组从15.39±3.66降至3.97±1.58（降低率73.78%±8.84%）。组间比较显示显著差异（P<0.001），两两比较中A组与B组无显著差异（P=0.358），而C组显著优于A组和B组（均P<0.001）。

**VISIA紫外斑和棕色斑指数变化**：所有三组治疗后紫外斑指数和棕色斑指数均较基线显著降低（均P<0.001）。紫外斑指数平均降低：A组1.64±2.44，B组1.75±1.54，C组6.13±2.46；棕色斑指数平均降低：A组3.35±2.75，B组3.37±2.96，C组10.45±5.78。组间比较显示显著差异（均P<0.001），两两比较中A组与B组无显著差异（紫外：P=0.833；棕色：P=0.983），而C组显著优于A组和B组（均P<0.001）。

**患者满意度**：三组满意度分布存在显著差异（χ²检验，P<0.05）。C组“非常满意”比例更高，不满意比例更低。以“满意”或“非常满意”定义为满意，C组满意率为83.3%，A组和B组均为56.7%。逻辑回归分析显示，C组相比A组更有可能获得满意（OR=3.82，95% CI:1.15–12.69，P=0.028），而A组与B组间无显著差异。

**不良事件和复发**：所有不良事件轻微且自限性。A组5例出现短暂干燥和瘙痒，B组5例出现眶周瘀斑，C组3例出现眶周瘀斑。常见即时反应如点状出血和瘀点在2–5天内消退。无疤痕、色素减退或色素沉着过度报告。6个月时复发率：A组6例（20.0%），B组5例（16.7%），C组2例（6.7%），三组间无显著差异（P=0.31），但C组数值较低，提示潜在改善持久性趋势。

讨论部分总结：联合治疗更大的改善可能归因于激光和TXA的互补机制——Q开关激光靶向黑色素并破坏含色素细胞，而TXA通过抑制纤溶酶原-纤溶酶系统减少花生四烯酸和前列腺素释放，并抑制血管内皮生长因子（VEGF）表达，从而兼顾即时色素清除和持续黑色素生成抑制。VISIA评估进一步支持联合组色素相关参数的更全面改善。患者报告结局强化了联合治疗的临床获益。复发率虽无统计学差异，但数值降低提示TXA持续抑制黑色素生成可能带来更持久改善。所有治疗耐受性良好，安全性高。研究局限性包括回顾性设计、样本量较小、单中心仅纳入女性患者以及6个月随访期。研究结论：（翻译原文结论）Q开关1064 nm点阵激光联合皮内TXA注射可能代表一种有前景的多模式治疗策略。通过整合色素清除和黑色素生成抑制的互补机制，该方法在安全性不受损的情况下，实现了更大的临床改善和更高的患者满意度。尽管复发率无显著差异，但观察到的持久性改善趋势提示联合治疗可能具有潜在获益。这些发现强调了多模式治疗策略在黄褐斑管理中的潜在价值，并需在更大规模、长期前瞻性研究中进一步验证。