来自中国多中心前瞻性队列：急性加重期慢性阻塞性肺疾病住院患者的右心室(RV)后负荷与预后

《International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》：From China’s Multicenter Prospective Cohort: Right Ventricular Afterload and Prognosis in Hospitalized Patients with Acute Exacerbation of COPD

　　

目的 研究人员尚未充分了解增加的右心室(RV)后负荷（超声心动图提示的中高概率肺动脉高压）与急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)住院患者预后之间的关系。患者与方法 这项前瞻性队列研究于2017年至2020年在11家医院进行，纳入因AECOPD住院的患者。在入院48小时内进行超声心动图检查。患者被分为两组：增加的右心室后负荷组(n=237)和正常右心室后负荷组(n=415)。使用Cox回归分析计算风险比(HR)和95%置信区间(CI)，以评估右心室后负荷对患者结局的影响。采用Kaplan-Meier生存曲线评估右心室后负荷与3年全因死亡率之间的关系。结果 Kaplan-Meier生存曲线显示，增加的右心室后负荷组中AECOPD患者的3年全因死亡率为22.8%，而正常右心室后负荷组为9.5%。Cox回归分析表明，增加的右心室后负荷是AECOPD住院患者不良预后的独立预测因子，显著增加了3年全因死亡风险（HR=2.172，95% CI: 1.384–3.411；P<0.001）。此外，升高的脑钠肽(BNP)或氮末端脑钠肽前体(NT-proBNP)（HR=2.694，95% CI: 1.724–4.209；P<0.001）和较低的体质量指数(BMI)（HR=0.880，95% CI: 0.833–0.930；P<0.001）是死亡的独立危险因素。结论 增加的右心室后负荷与AECOPD住院患者3年全因死亡风险的显著增加相关，与正常右心室后负荷患者相比风险高出2.2倍。它也是死亡的独立危险因素。升高的BNP或NT-proBNP水平和降低的BMI是额外的独立死亡危险因素。早期检测这三个危险因素有助于对高危患者进行分层、指导临床决策并改善AECOPD患者的预后。

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是全球常见的死亡原因，其急性加重（Acute Exacerbation of COPD, AECOPD）显著影响健康结局，导致高死亡率和经济负担。心血管疾病作为COPD最重要的合并症之一，可导致右心衰竭及死亡风险增加。右心室(Right Ventricular, RV)后负荷增加被认为会加剧心血管事件风险并恶化预后。然而，既往研究多关注稳定期COPD肺动脉高压(Pulmonary Hypertension, PH)对预后的影响，对于AECOPD住院期间急性右心室后负荷变化的长期预后意义尚不清楚。因此，研究人员开展此研究，旨在探讨AECOPD住院患者中增加的右心室后负荷与长期预后（3年全因死亡率）之间的关系，并评估超声心动图筛查在风险分层和临床管理中的潜在价值。该论文发表在《International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》。

研究人员主要采用的关键技术方法包括：基于前瞻性多中心队列（来源：中国11家医院，2017-2020年，注册号NCT03185377），于入院48小时内对652名AECOPD住院患者进行超声心动图检查，依据三尖瓣反流速度(TRV)、右心室与左心室基底直径比(RV/LV比值)、肺动脉主干直径(PA)、下腔静脉(IVC)直径及吸气塌陷率等标准，将患者分为增加的RV后负荷组（n=237）和正常RV后负荷组（n=415）。使用Kaplan-Meier生存曲线和Cox回归分析评估3年全因死亡率，并识别独立危险因素。

研究结果如下：

**基线特征**：该队列中位年龄69岁，77.6%为男性。两组在年龄、体质量指数(BMI)、慢性心房颤动、糖尿病、脑梗死、哮喘、肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓(DVT)等方面存在显著差异（P<0.05）。增加RV后负荷组中双下肢水肿（27%）更为常见，且超声心动图显示该组三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)<18mm和RV壁厚度增大的发生率更高。实验室检查显示，增加RV后负荷组白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、甘油三酯(TG)、血糖(GLU)、动脉血氧分压(PaO₂)和第一秒用力呼气容积(FEV₁)水平较低，而D-二聚体、脑钠肽(BNP)/氮末端脑钠肽前体(NT-proBNP)和动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)水平显著升高（P<0.05）。两组间GOLD分期（慢性阻塞性肺疾病全球倡议分期）分布差异无统计学意义（P=0.152）。

**增加RV后负荷组与正常RV后负荷组生存曲线比较**：Kaplan-Meier和log-rank分析显示，增加RV后负荷组患者在12个月、24个月和36个月的生存率分别为91.5%、84.6%和77.2%，显著低于正常RV后负荷组的96.1%、95.9%和90.5%（P<0.001），表明增加的RV后负荷与更差的生存率相关。

**AECOPD患者3年全因死亡相关风险因素分析**：多变量Cox回归分析（纳入年龄、BMI、PTE、增加的RV后负荷、NT-proBNP/BNP五个变量）结果显示，增加的RV后负荷（HR=2.172，95% CI: 1.384–3.411，P<0.001）、升高的BNP或NT-proBNP水平（HR=2.694，95% CI: 1.724–4.209，P<0.001）和较低的BMI（HR=0.880，95% CI: 0.833–0.930，P<0.001）是AECOPD住院患者3年全因死亡的独立危险因素。排除PTE患者的敏感性分析结果一致（HR=2.307，95% CI: 1.436–3.707，P<0.001）。

在讨论部分，研究人员指出，增加的RV后负荷在AECOPD患者中导致2.2倍的死亡风险升高，且这种风险可能不完全由慢性RV后负荷引起，短暂性后负荷增加也起重要作用。BNP/NT-proBNP作为反映RV后负荷的心脏生物标志物，对预后具有重要预测价值。低BMI与不良预后相关，可能通过加速肺老化、降低生理储备等机制增加死亡风险。此外，RV后负荷与GOLD分期不直接相关，提示疾病严重程度与肺动脉高压程度可能存在不一致性。研究中PTE虽在增加RV后负荷组中更常见，但多变量分析中其并非独立危险因素，故不构成混杂因素。本研究优势包括相对较长的随访时间和多中心数据库，且超声心动图无创、广泛可用，有助于早期筛查高危患者。局限性包括可能存在选择偏倚、未进行随访期超声心动图、基线差异导致的残余混杂以及单一国家研究限制外推性。

**结论**：本研究证实，AECOPD住院期间增加的右心室后负荷与显著升高的3年全因死亡率相关，且作为长期死亡的独立危险因素，增加了血流动力学预后价值。此外，研究人员发现，升高的BNP或NT-proBNP水平以及低体质量指数是AECOPD住院患者死亡的独立危险因素。该分析强调，早期检测和管理这些危险因素可能有助于改善AECOPD住院患者的长期预后。通过入院超声心动图评估的右心室后负荷可能有助于识别高危患者，指导更密切的右心功能监测，同时管理心脏应激和营养缺乏。