非HIV患者播散型隐球菌病：mNGS、培养与抗原检测联合应用的诊断价值

《Infection and Drug Resistance》：Disseminated Cryptococcosis in a Non-HIV Patient: Diagnostic Value of Integrating mNGS, Culture, and Antigen Testing

　　

摘要：新型隐球菌（Cryptococcus neoformans）是一种机会性致病真菌，最常见于人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）感染者。肺、血流、尿路、胸膜腔及中枢神经系统（Central Nervous System, CNS）等多器官受累的播散型感染在非HIV患者中较为少见。本文报道一例72岁男性患者，在冠状动脉旁路移植术后出现高热及炎症标志物升高。支气管肺泡灌洗液（Bronchoalveolar Lavage Fluid, BALF）宏基因组下一代测序（Metagenomic Next-Generation Sequencing, mNGS）初次检出C. neoformans（8条序列读长），随后血、尿及胸腔积液培养分离出该菌。此外，脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原（Cryptococcal Antigen, CrAg）检测阳性，证实感染累及多个解剖部位。患者接受两性霉素B脂质体联合氟胞嘧啶抗真菌治疗后炎症指标改善，但因病情危重继发多器官衰竭，住院98天后最终出院。本病例强调了非HIV宿主中播散型隐球菌病的诊断难点，尤其是当感染累及尿路及胸膜腔等非典型部位时。联合应用传统微生物学方法、CrAg检测及mNGS有助于早期诊断和及时规范化抗真菌治疗。

论文解读：非HIV患者播散型隐球菌病中mNGS、培养与抗原检测联合应用的诊断价值

一、研究背景与意义

新型隐球菌（Cryptococcus neoformans）广泛存在于鸽粪、土壤及腐木中，经呼吸道吸入引起肺部感染后可经血行播散至中枢神经系统（Central Nervous System, CNS），导致隐球菌性脑膜炎（Cryptococcal Meningitis, CM），病死率高。虽然CM在全球主要与人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）感染相关，但随着器官移植、糖皮质激素及广谱抗生素的广泛应用，非HIV人群（如糖尿病患者、术后应激状态者）中隐球菌病发病率逐年上升，中国约60%～70%的隐球菌病患者无HIV感染史。然而，非HIV患者常缺乏典型免疫抑制表现，临床症状隐匿且无特异性，加之单一检测手段存在局限——传统真菌培养耗时长且阳性率低，隐球菌荚膜多糖抗原（Cryptococcal Capsular Polysaccharide Antigen, CrAg）可假阴性或交叉反应，宏基因组下一代测序（Metagenomic Next-Generation Sequencing, mNGS）低序列读长难以判读——导致早期诊断困难，延误治疗使非HIV相关隐球菌病90天病死率高达41.7%，显著高于HIV感染者。目前关于如何整合mNGS、培养及CrAg检测以实现非HIV宿主多部位（尤其尿路、胸膜等非典型部位）播散型隐球菌病早期诊断尚缺乏临床实证。该研究通过一例冠脉搭桥术后非HIV患者确诊播散型C. neoformans感染的完整诊疗过程，阐明多模态诊断技术联合应用在低菌量、非典型部位隐球菌病中的互补价值，发表于《Infection and Drug Resistance》。

二、主要关键技术方法

研究人员采用单病例深入分析法，对一例72岁男性、既往有糖尿病史、行冠状动脉旁路移植术及室间隔缺损修补术后的非HIV患者开展回顾性诊疗过程总结。关键诊断技术包括：支气管肺泡灌洗液（Bronchoalveolar Lavage Fluid, BALF）mNGS检测病原序列；血、尿、胸腔积液无菌标本行沙氏葡萄糖琼脂（Sabouraud Dextrose Agar, SDA）培养及基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry, MALDI-TOF MS）菌种鉴定；印度墨汁染色观察荚膜；脑脊液（Cerebrospinal Fluid, CSF）及血清CrAg侧流免疫层析法（Lateral Flow Immunoassay, LFA）检测；抗真菌药敏试验参照CLSI标准；治疗过程中动态监测炎症指标及器官功能。

三、研究结果

Case Presentation（病例汇报）

一名72岁男性因冠心病行支架植入后因室壁瘤及室间隔穿孔转入研究人员所在医院，于入院第25天（4月11日）行冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG）+室间隔缺损修补+室壁瘤切除术。术后第57天（5月12日）出现高热（峰值39.1℃），白细胞17.61×10⁹/L、中性粒细胞82.8%、C反应蛋白（C-Reactive Protein, CRP）85.97 mg/L，胸部CT示双侧肺水肿伴胸腔积液；第63天（5月19日）炎症进一步加重（WBC 28.47×10⁹/L，PCT 3.24 ng/mL），CT提示右肺炎症进展。第66天（5月21日）送检BALF行mNGS，检出C. neoformans（8条序列读长，置信度99%）及耳念珠菌（Candida auris，2649条读长），但同份BALF真菌培养阴性。第71天（5月26日）送血培养，第76天（5月31日）需氧瓶阳性（孵育112.1 h），MALDI-TOF MS鉴定为C. neoformans，印度墨汁染色见典型厚荚膜。第79天（6月3日）超声提示尿浑浊、胸腔积液增多，尿及胸腔积液培养均分离出C. neoformans，药敏结果显示对两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑敏感。第81天（6月5日）患者出现意识减退，腰穿示CSF初压>300 mmH₂O，CSF CrAg阳性，但CSF涂片、培养及mNGS均为阴性；CSF生化示蛋白106 g/L、葡萄糖16.2 mmol/L、氯112 mmol/L。治疗上先后予美罗培南+奥马环素→加用米卡芬净+雾化两性霉素B→血培养回报后改为静脉脂质体两性霉素B 150 mg qd→尿及胸水培养阳性后加氟胞嘧啶0.5 g q6h，感染指标好转但因继发多器官衰竭，家属要求住院98天后出院。

Discussion（讨论）

非HIV相关隐球菌病在中国>90%发生于无HIV感染者，且病死率高于HIV群体，早期识别困难。本例BALF mNGS仅检出C. neoformans 8条读长而培养阴性，反映隐球菌厚多糖荚膜可抑制核酸提取效率致读长低估，低读长不应轻易视为污染或背景噪音，须结合CrAg及多部位培养综合判读——符合中华医学会呼吸分会mNGS专家共识：BALF检出少量C. neoformans读长时应同步行血清/CSF CrAg及多部位培养以避免延误治疗。传统印度墨汁染色及培养敏感性低，mNGS可在培养阴性或经抗菌药物治疗后仍检出病原并发现混合感染（本例同时检出C. auris序列），CrAg敏感性和特异性高（血清分别达99.7%和94.1%，CSF达98.8%和99.3%），且可早于症状及培养阳性约22天，本例CSF涂片培养mNGS均阴性但CrAg阳性，结合临床支持隐球菌性脑膜炎诊断，推荐疑似播散感染时同期行BALF mNGS初筛+多部位CrAg检测+积极多部位无菌标本培养获药敏。尿路C. neoformans感染（发病率约0.56/万出院人次）多提示血行播散或导尿管相关上行感染，尿沉渣见芽生酵母是线索；胸膜隐球菌病罕见，胸水CrAg敏感性可达89%，有助于与结核性胸膜炎鉴别。本例BALF同时检出的高读长C. auris因无菌部位均阴性、同份BALF培养阴性、抗隐球菌治疗后临床改善，判为气道定植而非侵袭性感染，提示mNGS高读长也需结合临床与培养避免过度诊疗。

Conclusion（结论翻译）

本病例强调非HIV患者播散型隐球菌病可表现为非典型器官受累（如尿路、胸膜）及低真菌负荷从而导致诊断延迟。mNGS检出低序列读长的C. neoformans提供了早期诊断线索，随后的培养及隐球菌抗原检测对确诊至关重要，体现了各方法的互补作用。当感染累及尿路及胸膜等非典型部位时应警惕播散性疾病。早期实施多模态诊断策略并及时启动抗真菌治疗对改善此类高危人群预后至关重要。