HIV/HCV共感染患者合并肝性脑病的严重急性肝肾衰竭的马尔尼菲篮状菌病成功救治：一例病例报告

《Infection and Drug Resistance》：Successful Rescue Therapy for Talaromycosis Complicated by Severe Acute Hepatorenal Failure with Hepatic Encephalopathy in an HIV/HCV-Coinfected Patient: A Case Report

　　

研究背景：重症马尔尼菲篮状菌病（talaromycosis）患者伴多器官功能障碍的救治仍是重大临床挑战。获得性免疫缺陷综合征（Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS）患者中，马尔尼菲篮状菌病（Talaromyces marneffei, TM）即使接受恰当抗真菌治疗，死亡率仍高达30%。严重肝肾功能损害可能限制抗真菌药物剂量，进一步影响疗效。目前关于TM感染合并肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE）及急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）管理的临床证据有限。

病例介绍：一名39岁女性，新确诊丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）感染及人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染，因反复发热及腹痛入院。腹部超声示肝脾肿大，胸腹部计算机断层扫描（computed tomography, CT）示双肺结节性病变、多发腹腔及腹膜后淋巴结肿大、脾肿大。入院第2天，血液实时定量聚合酶链反应（quantitative real-time polymerase chain reaction, qPCR）检测TM载荷为1.7×10⁶ copies/mL，经血培养确诊为播散性马尔尼菲篮状菌病。予脂质体两性霉素B（liposomal amphotericin B, L-AmB）3 mg/kg/d抗真菌治疗。治疗启动后不久患者出现肝性脑病及急性肾衰竭，转重症监护病房。经人工肝支持治疗及连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT），维持全剂量L-AmB，患者成功完成L-AmB诱导治疗。肝肾功能最终恢复正常，随访1年无TM复发，临床稳定。

结论：早期识别肝肾衰竭并及时在24小时内启动CRRT联合人工肝支持，对于维持全剂量L-AmB的抗真菌疗效至关重要。

马尔尼菲篮状菌病是由马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei, TM）引起的侵袭性真菌病，为青霉属（Penicillium）中唯一的热致双相真菌，流行于东南亚和南亚地区，包括中国南部、泰国北部、马来西亚和越南。该病主要影响晚期获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者或免疫功能低下者，典型临床表现包括发热、呼吸系统和胃肠道症状、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大及特征性脐凹状丘疹；实验室检查可见血细胞减少和肺部病变的影像学证据。尽管有效抗真菌治疗可显著降低死亡风险，但肝肾功能损害可影响抗真菌药物给药。转氨酶升高和肾损害（如尿素白蛋白比值升高）已被确定为死亡的独立预测因素。严重肝肾功能损害可能限制抗真菌药物剂量，从而影响治疗效果。肝功能损害在TM感染中常见，但快速恶化致肝衰竭者罕见。目前对于肝肾衰竭患者，尤其是合并肝性脑病者的抗真菌药物选择尚无明确指南。

研究人员报告了一例HIV/HCV共感染合并严重肝肾功能损害及肝性脑病的播散性TM感染成功治疗病例，旨在为临床管理提供参考。该病例来自广西南宁市第四人民医院，患者为39岁女性，有静脉吸毒史，未接受HCV治疗。入院时实验室检查显示白细胞计数和C反应蛋白水平显著升高、轻度贫血、血小板减少、肌酐及转氨酶升高，CD4⁺ T淋巴细胞计数为64 cells/μL，HCV RNA load为2.03×10⁷ IU/mL。腹部超声证实肝脾肿大，胸腹CT示双肺结节及多发腹部和腹膜后淋巴结肿大，入院第2天血液qPCR检测TM为1.7×10⁶ copies/mL。入院后即经验性给予L-AmB（3 mg/kg/d）及美罗培南（1 g q12h），后患者出现少尿（<30 mL/h）并进展为无尿，转入重症监护病房。NGS于入院第3天检出TM，第6天血培养确诊。最终诊断为播散性马尔尼菲篮状菌病合并3期急性肾损伤、慢加急性肝衰竭-1型（acute-on-chronic liver failure-1, ACLF-1）及2级肝性脑病。

在治疗过程中，研究人员启动了高流量无创通气，抗细菌治疗调整为亚胺培南-西司他丁钠（500 mg q12h），全程维持全剂量L-AmB（3 mg/kg/d），原L-AmB方案2周后加用伏立康唑（200 mg bid）。同时给予CRRT联合人工肝血浆交换治疗及支持治疗。患者达到临床稳定后出院，予口服伊曲康唑（200 mg bid）10周及比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦抗HIV治疗，随访1年TM感染未复发，临床稳定。

讨论部分，研究人员首先阐述了当前治疗现状：根据现行指南，两性霉素B是系统性TM感染的一线治疗，但两性霉素B去氧胆酸盐（amphotericin B deoxycholate, C-AmB）伴随多种不良反应，包括剂量依赖性肾毒性、急性输注相关反应及电解质紊乱（如低钾血症），限制了其临床应用。L-AmB肝肾毒性较低，保证了抗真菌治疗的疗效和及时性，最终促成成功临床结局。

研究人员分析了TM感染的临床特点：TM感染主要累及皮肤、肺、肝、脾、淋巴结和循环系统，中枢神经系统（central nervous system, CNS）受累罕见但可致脑膜炎或实质病变，引起意识改变；CNS受累时病情进展迅速，病死率极高（多数患者10天内死亡，总病死率达81%），即使恰当抗真菌治疗死亡率仍约30%。HIV和HCV均可通过神经毒性和炎症直接损伤脑组织，增加神经认知障碍或肝性脑病风险。多项研究表明，胆红素升高、天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶比值增高、内生肌酐清除率降低及血红蛋白降低与HIV/TM共感染患者高死亡率相关，肾损害和肝功能异常是独立预后危险因素。

研究人员强调了支持治疗的关键作用：严重感染和肝衰竭可致肾血管收缩和肾灌注减少，导致急性肾损伤。对于脓毒症相关急性肾损伤，12-24小时内CRRT干预可提高生存率、缩短住院时间并提高肾功能恢复率；人工肝治疗（血浆置换）可清除感染相关炎症介质，缓解全身炎症反应导致的持续多器官损害。本病例中，在人工肝支持系统和CRRT的支持下，患者得以接受充分持续的L-AmB治疗，成功控制真菌感染并恢复肝肾功能。这凸显了支持治疗在器官衰竭管理中的关键作用，以及早期识别和干预肝性脑病的极端重要性。

研究结论指出：L-AmB具有优良的药理学特性，是HIV/TM共感染合并肝肾衰竭重症患者的可行治疗选择。早期识别危及生命的并发症并立即在24小时内启动CRRT联合人工肝支持疗法是保护重要器官的有效措施。CRRT期间L-AmB无需调整剂量，其全剂量杀菌效果对快速临床恢复至关重要。对于存在多种危险因素（HIV/TM/HCV共感染合并肝肾衰竭）的患者，应及时给予CRRT联合人工肝支持干预，并行L-AmB抗真菌治疗。