《International Journal of General Medicine》：Serial C-Reactive Protein Measurements for Prognostication and Antimicrobial Decision-Making in ICU Sepsis Patients: A Retrospective Cohort Study
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摘要(Abstract)
背景(Background)：C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)是脓毒症(sepsis)管理中广泛使用的生物标志物(biomarker)，但其预后价值尚不确定。本研究旨在评估ICU脓毒症患者中连续CRP检测是
摘要(Abstract)
背景(Background)：C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)是脓毒症(sepsis)管理中广泛使用的生物标志物(biomarker)，但其预后价值尚不确定。本研究旨在评估ICU脓毒症患者中连续CRP检测是否与90天死亡率相关。
方法(Methods)：这项回顾性队列研究纳入2020年至2023年入住三级医疗中心ICU、且由治疗团队诊断为脓毒症并在第1、3、7天左右至少进行三次连续CRP检测以指导脓毒症管理的成年患者。研究人员分析了CRP水平与90天死亡率之间的关系。
结果(Results)：研究共纳入171例患者（中位年龄67岁；55%为男性）。与CRP较低者相比，第1天CRP≥75 mg/L的患者（n=87，占50.9%）临床特征相似，仅恶性肿瘤患病率更高。两组抗生素使用及临床结局相似。第1天至第7天CRP下降者的美罗培南(menopenem)疗程短于CRP升高者（中位7天 vs. 10天；p=0.06）。42例(24.6%)患者90天内死亡。与非死亡者相比，死亡者第1天CRP略高（91 mg/L vs. 70 mg/L，p=0.08），CRP随时间变化趋势相似。受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析显示CRP水平及其动态变化对90天死亡率预测能力较差（第1天CRP曲线下面积area under the curve, AUC为0.590），第1天降钙素原(procalcitonin, PCT)预测稍好（AUC为0.658）。多因素logistic回归分析显示第1天CRP与90天死亡率无独立关联。
结论(Conclusion)：ICU脓毒症患者连续CRP检测不能可靠预测死亡率，但可能影响抗菌药物疗程。脓毒症患者常规CRP监测的预后价值有限。
《ICU脓毒症患者连续C反应蛋白检测用于预后判断及抗菌药物决策——一项回顾性队列研究》论文解读
本文报道了一项发表于《International Journal of General Medicine》的回顾性临床研究，探讨连续检测C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)在重症监护室(intensive care unit, ICU)脓毒症(sepsis)患者中对预后判断及抗菌药物决策制定的作用。
研究背景
炎症生物标志物广泛用于危重症患者的全身炎症反应识别、感染诊断、病情严重度评估、治疗反应监测及预后预测。CRP是由肝脏在白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)刺激下产生的急性时相蛋白，升高幅度可达正常上限1000倍，是ICU中最常用的感染/炎症指标之一。既往观察性研究对CRP在脓毒症预后中的价值结论不一——部分研究显示入院CRP高水平与死亡风险增加及住ICU时间延长有关，但也有系统综述指出CRP不能预测脓毒症危重患者的30天死亡率，且CRP指导停用抗菌药物的随机试验结论也存在争议。鉴于CRP在临床实践中被赋予较高权重却缺乏在ICU脓毒症患者中关于连续检测能否预测死亡及影响治疗决策的明确证据，研究人员开展了此项回顾性队列研究。
研究对象与方法概要
研究人员从沙特阿拉伯利雅得King Abdulaziz Medical City成人ICU 2020—2023年电子病历中筛选符合以下条件的患者：年龄≥18岁、ICU住院≥3天、治疗团队临床诊断或疑诊脓毒症并给予抗菌药物治疗、在第1、3—5、6—8天（8天内）至少完成3次CRP检测。排除早期死亡致无法完成3次检测者。主要终点为90天全因死亡率。收集人口学、基础病、简化序贯器官衰竭评估(modified Sequential Organ Failure Assessment, modified SOFA；呼吸组件以有创机械通气计3分、心血管组件以使用血管加压药计3分，省略凝血组件)、感染源、微生物学、实验室指标（含CRP及降钙素原procalcitonin, PCT）、治疗干预（血管加压药、机械通气、肾脏替代治疗renal replacement therapy, RRT）及抗菌药物疗程。CRP变化率＝(后续日CRP?第1天CRP)/第1天CRP。分类变量比较采用χ2或Fisher精确检验，连续变量采用t检验或Mann–Whitney U检验；绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线并计算曲线下面积(area under the curve, AUC)；将临床相关变量（年龄、性别、基础病、modified SOFA评分、首次测CRP时脓毒症确诊/疑似、社区/院内获得性、基线实验室、血管加压药及机械通气）纳入反向逐步多因素logistic回归分析，评估第1天CRP≥75 mg/L与90天死亡率的独立关联，缺失连续变量以中位数填补。
研究结果
Characteristics of Patients（患者特征）
最终纳入171例，中位年龄67岁（四分位距interquartile range, IQR 56–77），男性55%，中位modified SOFA评分为5（IQR 2–7）；49.1%患者第1天CRP＜75 mg/L，50.9%≥75 mg/L。高CRP组恶性肿瘤比例更高（35.6% vs. 14.3%，p=0.001）、白蛋白更低，余基线特征无差异。总体90天死亡率24.6%；死亡者年龄偏大趋势（p=0.06）、血液科/肿瘤科入住比例更高（31% vs. 5.4%，p＜0.0001）、modified SOFA评分更高（中位6 vs. 4，p=0.01）。
Sepsis Characteristics and Diagnostic Workup, Including CRP Levels（脓毒症特征、检查及CRP水平）
64.3%为疑诊脓毒症，35.7%为确诊；最常见感染源为呼吸道感染（36.2%），20.8%合并COVID-19。第1、3、7天CRP中位值分别为76 mg/L、78 mg/L、73 mg/L；第1天至第3天及第1天至第7天CRP变化率中位值为0和?0.08。与非死亡者比，死亡者第1天CRP略高（p=0.08），第1天CRP/白蛋白比值及第7天CRP显著更高（p=0.020、p=0.03）；但CRP随时间的变化率两组相似。PCT在第1、3、7天各时点死亡者均显著更高，尤其第7天（p＜0.0001），且PCT从第1天到第7天变化率亦更高（p=0.02）。
Sepsis Management（脓毒症治疗管理）
最常用抗菌药物为美罗培南/亚胺培南（50.9%）及哌拉西林/他唑巴坦（48.5%）；18.1%使用血管加压药，21.1%行RRT，52.0%予有创机械通气。高、低CRP组美罗培南疗程无差异，但第1天至第7天CRP下降者美罗培南疗程呈短于CRP升高者趋势（中位7天[IQR 5–10] vs. 10天[IQR 7–14]；p=0.06）。死亡者更多接受美罗培南（71.4% vs. 44.2%，p=0.002）及抗真菌治疗（23.8% vs. 9.3%，p=0.02），更多使用血管加压药（35.7% vs. 12.4%，p=0.001）和RRT（38.1% vs. 15.5%，p=0.002）。
Outcomes（结局）
30天、90天及住院死亡率分别为11.7%、24.6%、29.8%。高低CRP两组各时段死亡率无统计学差异（90天：29.9% vs. 19.0%，p=0.10）。ROC分析示第1天CRP预测90天死亡的AUC仅为0.590（95% CI 0.498–0.681），第1天至第3天及第1天至第7天CRP变化AUC分别为0.470和0.512，均属较差判别能力；PCT预测能力优于CRP（第1天PCT AUC=0.658）。多因素logistic回归显示第1天CRP≥75 mg/L与90天死亡无独立关联；独立死亡危险因素为年龄（每增1岁 OR 1.044，p=0.01）、无高血压病史（有高血压者死亡风险低，OR 0.138，p=0.001）、慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)（OR 2.720，p=0.04）及modified SOFA评分每增1分（OR 1.208，p=0.003）。
讨论与结论
研究人员指出本研究发现与部分认为CRP有预后价值的观察性研究不同，而与另一些系统综述结论一致——即校正混杂因素后基线CRP与危重脓毒症患者死亡无独立关联，CRP动态变化亦未较基线值提供额外预后信息，提示连续CRP检测在ICU脓毒症预后分层中作用有限。PCT在本队列中对死亡判别优于CRP，与既往系统综述中PCT预测脓毒症死亡AUC高于CRP的结论相符。此外，CRP下降伴随美罗培南疗程缩短的趋势提示临床医生可能参考CRP动态变化决定抗菌药物停药时机，但未发现PCT变化与疗程有关。研究局限性包括回顾性单中心设计、要求至少3次CRP检测可能排除最危重早期死亡者致选择偏倚、样本量偏小（171例含42例死亡事件）统计效能有限、未能核实是否采用Sepsis?3定义、modified SOFA评分缺血小板及部分呼吸参数、未记录感染灶控制情况及初始抗菌药恰当性、部分PCT数据缺失。
翻译结论(Conclusion)：在本研究中，连续CRP检测似可影响抗菌药物治疗决策，但无法可靠区分生存者与死亡者，这质疑了CRP动力学可作为ICU脓毒症患者可靠预后指标的假设。结果表明CRP在脓毒症中的预后效用有限，支持在预后判断中应更谨慎、结合临床背景使用CRP。本研究强调亟需开展严谨的前瞻性多中心研究以明确炎症生物标志物在脓毒症管理中的确切角色。
