肥胖人群中心血管风险分层模型的模型依赖性差异：土耳其多中心研究

《International Journal of General Medicine》：Model-Dependent Cardiovascular Risk Stratification in Obese Populations: Multicenter Study in Türkiye

　　

背景：心血管风险预测模型是预防心脏病学的核心工具，但大多数模型源于肥胖重度（severe obesity）代表性不足的队列。鉴于土耳其肥胖患病率较高且其与心脏代谢疾病密切相关，当代心血管风险评估工具在该人群中的适用性与一致性尚存不确定性。本研究旨在比较SCORE2、SCORE2-DM（SCORE2-Diabetes Mellitus）及AHA（American Heart Association）PREVENT模型在土耳其大型肥胖队列中得出的10年心血管风险估计值，并正式评估模型间一致性及校正混杂因素后的地区差异。 方法：本多中心回顾性分析纳入土耳其七个地理区域招募的6378例肥胖个体。从标准化电子病历中获取人口学特征、合并症、人体测量学指标及实验室数据。使用SCORE2、SCORE2-DM和AHA PREVENT方程估算而非前瞻预测10年心血管风险。采用Kruskal–Wallis检验和卡方分析进行地区比较；采用Spearman相关系数、组内相关系数（ICC，intraclass correlation coefficient）、Bland–Altman分析及基于指南风险分层的线性加权Cohen's kappa评估模型间一致性；采用多元线性回归评估校正年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、他汀使用及体重指数（BMI，body mass index）后的地区差异。统计学显著性设为p＜0.05。 结果：吸烟率、心脏代谢合并症及用药存在显著地区异质性。不同预测模型所得心血管风险估计值不同：SCORE2识别地中海和东南安纳托利亚地区中位风险最高；SCORE2-DM各地区风险估计相对均质；PREVENT显示更强地区区分度，爱琴海地区风险最高，东安纳托利亚和中安纳托利亚最低。SCORE2与PREVENT秩次相关性良好（Spearman ρ＝0.95），但分类一致性一般（加权κ＝0.31）。SCORE2-DM系统性高估10年风险约6个百分点（平均差6.37%，95% LoA 5.70～7.04）。校正所有协变量后三模型地区差异仍具统计学意义（均p≤0.009）。 结论：肥胖个体心血管风险估算高度依赖所选预测模型及地区人群特征。尽管三模型患者排序相似，绝对风险估计值和分类可显著分歧，尤其糖尿病肥胖患者中SCORE2-DM与PREVENT差异明显。因本研究基于模型推导估计值而非观察性心血管终点，结果应解释为描述性风险评估而非验证性风险预测。强调谨慎解读风险评分，需在高危肥胖人群中开展基于硬终点的本地人群验证。

本文解读土耳其多中心回顾性研究《Model-Dependent Cardiovascular Risk Stratification in Obese Populations: Multicenter Study in Türkiye》，发表于International Journal of General Medicine。

研究背景与目的

多数当代心血管风险预测模型（如SCORE2、SCORE2-DM、AHA PREVENT）推导队列中重度肥胖（BMI≥30 kg/m²）人群代表性不足，且未将BMI或内脏脂肪作为独立预测因子，可能导致肥胖人群心血管风险低估或错分。土耳其成人超重及肥胖患病率居欧洲前列，不同地区在吸烟率、糖尿病、高血压等心脏代谢合并症上存在明显异质性，上述模型在当地肥胖人群中的校准度与外部适用性尚未明确。为此，研究人员旨在比较三种当代模型——SCORE2（非糖尿病人群10年致死及非致死心血管事件风险）、SCORE2-DM（糖尿病人群专属SCORE2框架心血管风险估算）及AHA PREVENT（多族裔队列推导的总心血管疾病风险）——在土耳其七地区肥胖队列中的10年心血管风险估计差异，量化模型间一致性，并分析校正混杂因素后地区差异是否持续存在。

主要研究方法概述

研究人员基于土耳其OBREDI-TR注册登记数据，回顾性纳入6,378例≥18岁、BMI≥30 kg/m²且无确诊心血管疾病的肥胖个体，排除关键变量缺失者行完全病例分析。按模型适用标准分别分组计算：SCORE2用于40–69岁非糖尿病人群（n=2,430），SCORE2-DM用于40–69岁糖尿病人群（n=1,348），AHA PREVENT用于30–79岁全体（n=5,431）。使用官方标准化方程集中计算。地区间比较采用Kruskal–Wallis检验和卡方检验；模型间一致性采用Spearman秩相关、组内相关系数（ICC）、Bland–Altman分析和线性加权Cohen's kappa（低风险＜5%、中危5–＜10%、高危≥10%）；采用多元线性回归校正年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、他汀使用及BMI后评估地区效应，p＜0.05为差异有统计学意义。

研究结果

基线人口学与临床特征

土耳其七地区6,378例肥胖个体中位BMI 35.2–36.6 kg/m²，腰围约110–111 cm，收缩压中位数140 mmHg，分布均较均质。但吸烟率（东南安纳托利亚最高32%，东安纳托利亚最低6%）、糖尿病及高血压患病率（马尔马拉和爱琴海最高，东/中安纳托利亚较低）、他汀及降压药使用均呈显著地区异质性（均p＝0.001）。

心血管风险模型估算结果

SCORE2显示地中海和东南安纳托利亚地区中位10年心血管风险最高，中安纳托利亚最低；SCORE2-DM各地区风险估计聚集于~12%，地区变异小；PREVENT地区区分度更大，爱琴海地区风险最高，东/中安纳托利亚最低。表明风险估计具模型依赖性。

模型间一致性（Inter-Model Agreement）

SCORE2与PREVENT在2,430例非糖尿病人群中Spearman ρ＝0.95、ICC＝0.83（秩次与绝对一致性好），但Bland–Altman示SCORE2平均高0.68%（95% LoA 0.28–1.09），分类加权κ＝0.31（仅中度一致）。SCORE2-DM与PREVENT在1,348例糖尿病人群中ρ＝0.95，SCORE2-DM平均高估6.37%（95% LoA 5.70–7.04），ICC＝0.06，加权κ＜0.01——94%患者被SCORE2-DM划为高危（≥10%）而被PREVENT划为中危（5–＜10%），说明糖尿病人群两模型绝对风险与分类严重分歧。

多变量校正后地区差异（Multivariable-Adjusted Regional Differences）

校正年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、他汀使用及BMI后，三模型地区差异仍显著（SCORE2 p＝0.007；SCORE2-DM p＝0.009；PREVENT p＜0.001），提示除已测混杂因素外，医疗可及性、社会经济状况、饮食模式或未测生物学因素可致残余地区异质性。

讨论与结论翻译

研究人员发现肥胖人群心血管风险分层高度依赖所选预测模型及地区人群特征，临床应用时须谨慎并结合地区流行病学背景解读。SCORE2与PREVENT秩次高度一致但分类一致性有限；SCORE2-DM与PREVENT在肥胖糖尿病人群中绝对风险和危险分层差异显著。PREVENT较另两模型展现更强地区区分能力；SCORE2-DM因糖尿病专属校正致风险估计偏高且地区变异性低。校正主要心脏代谢及人口学混杂因素后地区差异仍存，提示需针对土耳其此类异质人群进行本地校准。由于本研究为基于模型方程的估算而非与观察性心血管终点对照，结果属描述性风险评估，尚需前瞻性硬终点研究验证并制定适合本地的高危肥胖人群风险阈值。

结论：在土耳其大型全国肥胖队列中，当代心血管风险估算模型所估10年心血管风险存在模型依赖性和地区特异性差异。SCORE2与SCORE2-DM估计相对接近，AHA PREVENT显示更大地区分化。三模型秩次一致性好，但绝对风险估计和分类（尤SCORE2-DM与PREVENT在肥胖糖尿病人群中）显著分歧，且地区差异经多变量校正后持续存在。这些发现强调肥胖个体心血管风险分层对模型选择及地区人群特征敏感；所述结果反映估算而非验证性风险预测，临床中勿将估算阈值直接视为心血管事件确定性预测，需在高危肥胖人群中开展基于观察终点的本地验证与校准后方可在临床实践中推广使用。