中国女性人工流产后重复人工流产的风险因素：一项前瞻性研究

《The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine》：Risk factors for recurrent abortion after induced abortion in Chinese women: a prospective study

　　

背景 重复人工流产后并发症风险增加严重威胁女性生殖健康与生命安全。本研究旨在通过时间分层分析识别重复人工流产的风险因素，以改善流产后关爱（PAC）。方法 于2022年9月至2024年12月期间，在上海奉贤区奉城医院接受人工流产的患者中开展前瞻性队列研究（n=557）。采用结构化问卷和医院记录收集数据。根据现有子女数量将参与者分为两组：≤1胎组（n=133）和≥2胎组（n=424）。采用单因素分析筛选p<0.05的变量纳入多因素逻辑回归模型。建立三个时间分层模型（1-3个月、4-6个月和7-12个月）以分析重复人工流产的时间特征。结果 多因素回归分析显示，在不同时间区间内，重复人工流产结局与多个独立变量之间存在显著关联。在12个月内，少数民族相比汉族重复人工流产的校正后风险增加21.86倍（校正后比值比（aOR）=21.86，95% CI：4.92-97.17）。术前焦虑自评量表（SAS）评分≥50相比SAS评分<50风险降低83%（aOR=0.17，95% CI：0.03-0.91）。术前抑郁自评量表（SDS）评分≥53相比SDS评分<53风险降低74%（aOR=0.26，95% CI：0.07-0.94）。时间分层分析显示，1-3月期间少数民族重复人工流产风险显著更高（aOR=35.56，95% CI：5.95-212.68）；4-6月期间少数民族风险显著更高（aOR=32.73，95% CI：7.80-137.29）；7-12月期间少数民族（aOR=36.19，95% CI：9.69-135.18）、术前SAS评分≥50（aOR=0.15，95% CI：0.03-0.78）和术后避孕自我效能（C-CSE）评分≥30（aOR=0.21，95% CI：0.08-0.54）与重复人工流产显著相关。不同时间区间重复人工流产发生率无显著差异。结论 少数民族是中国女性重复人工流产的独立风险因素。但因样本量较小，关于少数民族角色的发现应谨慎解读。此外，心理因素被识别为显著因子。尤其是术前焦虑（SAS≥50）与重复人工流产风险降低相关，提示适度焦虑可能改善避孕依从性并降低重复人工流产风险。术后避孕自我效能（C-CSE≥30）在长期内对重复人工流产具有保护作用；因此，增强避孕信心对预防重复人工流产至关重要。

**论文解读：中国女性人工流产后重复人工流产的风险因素——一项前瞻性队列研究**

**研究背景与问题**

人工流产是终止非意愿妊娠的常见医疗程序。根据《中国卫生统计年鉴》，全国每年人工流产数量超过950万例，其中近半数（约50%）为重复人工流产。重复人工流产不仅导致出血、感染等即时并发症，还增加继发性不孕、习惯性流产等生殖系统远期损伤风险，已成为威胁女性生殖健康的重大公共卫生问题。现有证据表明，人口学特征（如年龄、婚姻状况）、社会经济因素（如教育、收入）、行为因素（如吸烟、饮酒）及医疗因素（如流产方式）等均可影响重复人工流产风险。尤其值得注意的是，不同生育史人群的重复流产率差异显著：有1个子女的女性重复流产率约为58%-65%，而有2个及以上子女者则超过70%。近年来，心理因素在重复流产中的作用日益受到关注，但缺乏结合生育史与心理因素的系统性研究。为此，研究人员开展本项前瞻性队列研究，旨在通过时间分层分析识别重复人工流产的风险因素，为优化流产后关爱（PAC）服务模式提供科学依据。

**研究方法与关键发现**

本项研究采用前瞻性队列设计，于2022年1月至2023年6月在上海市奉贤区奉城医院妇科纳入557例符合标准的人工流产患者，最终随访于2024年6月完成。以现有子女数量为分组标准，将参与者分为≤1胎组（n=133）和≥2胎组（n=424）。在术前进行基线调查，涵盖社会人口学特征、生殖健康史、临床信息、避孕行为及心理评估（焦虑自评量表SAS、抑郁自评量表SDS、避孕自我效能量表C-CSE）；术后1、3、6、12个月通过门诊或电话随访收集避孕行为、心理状态变化及后续妊娠结局。主要结局为术后12个月内重复人工流产，次要结局包括即时避孕采纳率、高效避孕方法持续使用率及心理状态变化等。统计分析采用单因素及多因素逻辑回归，并建立三个时间分层模型（1-3个月、4-6个月、7-12个月）分析重复人工流产的时间特征。

**关键技术与方法**

本研究采用前瞻性队列设计，数据来源于上海市奉贤区奉城医院妇科的连续入组患者，样本量基于预实验和文献计算确定，最终纳入557例参与者并分为≤1胎和≥2胎两组。数据通过结构化问卷和医院记录收集，心理评估使用中文版Zung焦虑自评量表（SAS，评分≥50提示焦虑）、抑郁自评量表（SDS，评分≥53提示抑郁）和改良避孕自我效能量表（C-CSE，总分≥30定义为高效能）。主要分析采用单因素和多因素逻辑回归，并设置三个时间分层模型（1-3个月、4-6个月、7-12个月）以探索风险因素的时间效应。

**研究结果**

**社会人口学与临床特征**：≤1胎组与≥2胎组在年龄、教育程度、婚姻状况、职业、孕次、避孕使用、分娩方式、流产方式、术前流产次数、术前焦虑、术后焦虑、术后抑郁、术前及术后避孕自我效能方面存在显著差异（p<0.05）。

**12个月随访期间重复人工流产发生率**：单因素分析显示，重复人工流产与民族、术前焦虑、术前抑郁、术前避孕自我效能、术后抑郁、术后避孕自我效能显著相关（p<0.05）。多因素回归分析确认少数民族vs汉族（aOR=21.86，95% CI: 4.92-97.17）、术前焦虑（SAS≥50 vs <50，aOR=0.17，95% CI: 0.03-0.91）、术前抑郁（SDS≥53 vs <53，aOR=0.26，95% CI: 0.07-0.94）为独立相关因素。术前避孕自我效能及术后抑郁、术后避孕自我效能未达统计学显著水平。

**1-3个月随访期间重复人工流产**：单因素分析显示民族和术前抑郁显著相关（p<0.05）。多因素回归中，少数民族风险显著高于汉族（aOR=35.56，95% CI: 5.95-212.68），术前抑郁（aOR=0.42，95% CI: 0.06-3.20）和术后焦虑（aOR=5.69，95% CI: 0.97-33.41）无显著关联。民族是此阶段唯一独立风险因素。

**4-6个月随访期间重复人工流产**：单因素分析显示民族和术前抑郁显著相关（p<0.05）。多因素回归中，少数民族风险显著高于汉族（aOR=32.73，95% CI: 7.80-137.29），术前抑郁无显著关联（aOR=0.41，95% CI: 0.09-1.94）。

**7-12个月随访期间重复人工流产**：单因素分析显示民族、术前焦虑、术前抑郁、术后避孕自我效能显著相关（p<0.05）。多因素回归中，少数民族风险显著高于汉族（aOR=36.19，95% CI: 9.69-135.18），术前焦虑为保护因素（aOR=0.15，95% CI: 0.03-0.78），术前抑郁无显著关联（aOR=0.49，95% CI: 0.13-1.90），术后避孕自我效能（C-CSE≥30）为保护因素（aOR=0.21，95% CI: 0.08-0.54）。因少数民族样本量小（n=13），置信区间宽，结论需谨慎解读。

**讨论与结论总结**

讨论部分指出，与≤1胎组相比，≥2胎组在避孕意识、心理状态和既往流产史上呈现多维度的风险因素积累，尤其是未避孕比例高（82.1% vs 66.2%）、术前焦虑比例高（98.8% vs 94.0%）、既往≥2次流产史比例高（37.3% vs 5.3%），且术后避孕自我效能较低（C-CSE≥30: 75.2% vs 91.0%）。民族在所有随访阶段均为核心关联因素，少数民族重复流产风险显著高于汉族，这可能与社会文化因素（如语言障碍、对现代避孕方法接受度低、对医疗系统信任不足）及医疗资源可及性有关，但样本量小导致统计不确定性。术前焦虑和抑郁表现出“心理预警效应”，即术前焦虑（SAS≥50）与重复流产风险降低相关，提示适度焦虑可能促进术后避孕依从性。术后避孕自我效能在7-12个月才显现保护作用，说明其转化为持续稳定行为需要时间。三个时间区间重复流产发生率无显著差异，提示风险因素作用稳定性，PAC需建立12个月全程随访机制。

**研究结论**：本项研究识别少数民族为重复人工流产的潜在风险因素，而特定心理因素（术前焦虑和术后避孕自我效能）为保护因素。这些发现强调需要制定针对性、文化敏感且心理导向的流产后关爱策略以降低重复人工流产风险。但由于少数民族样本量较小，关于其角色的发现应谨慎解读。