《The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine》：Association between congenital uterine anomalies and placenta accreta spectrum: an exploratory retrospective observational study
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摘要
目的 探讨先天性子宫异常（CUAs）与胎盘植入谱（PAS）之间的关联，并探究宫腔镜隔膜切除术后的产科结局。
方法 这项回顾性队列研究纳入了2013年至2024年间在某三级转诊中心分娩的≥22孕周的单胎妊娠。PAS依据2019年国际妇产科联盟（FI
摘要
目的 探讨先天性子宫异常（CUAs）与胎盘植入谱（PAS）之间的关联，并探究宫腔镜隔膜切除术后的产科结局。
方法 这项回顾性队列研究纳入了2013年至2024年间在某三级转诊中心分娩的≥22孕周的单胎妊娠。PAS依据2019年国际妇产科联盟（FIGO）临床或病理标准进行诊断。CUAs与PAS之间的关联采用Firth惩罚逻辑回归分析进行评估。此外，还使用常规逻辑回归模型进行了敏感性分析。对宫腔镜隔膜切除术后的产科结局进行了描述性分析。
结果 在2,891例妊娠中，31例（1.1%）涉及CUAs，其中包括11例宫腔镜隔膜切除术后的妊娠。PAS在CUA组中的发生率高于非CUA组（9.7% vs. 1.3%，p<0.01）。Firth惩罚逻辑回归显示，CUAs与PAS显著相关（粗比值比[OR]，9.25；95%置信区间[CI]，2.42–26.1；p<0.01）。在调整了前置胎盘或低置胎盘后，该关联更强（调整后OR，21.8；95% CI，5.47–67.0；p<0.001）。调整了高龄产妇、辅助生殖技术和既往剖宫产的敏感性分析结果一致。剖宫产在合并CUAs的妊娠中更为常见。在一项探索性描述性分析中，隔膜切除术后未观察到PAS病例。
结论 CUAs可能是PAS的潜在危险因素。相比之下，研究人员的探索性分析未在宫腔镜隔膜切除术后发现PAS病例。采用FIGO提出的诊断标准定义PAS的大规模多中心研究对于验证这些发现并阐明潜在机制至关重要。
关键词：胎盘植入谱；先天性子宫异常；异常胎盘形成；Firth惩罚逻辑回归；隔膜切除术
论文解读文章
**研究背景与问题**
胎盘植入谱（PAS）是一种关键的产科疾病，其特征为胎盘异常附着或侵入子宫壁。近年来，随着全球剖宫产率的上升，PAS的发病率显著增加。已知的危险因素包括既往剖宫产、前置胎盘及其他子宫手术史。然而，这些因素并不能解释所有PAS病例，提示需识别导致异常胎盘形成的其他机制。先天性子宫异常（CUAs）是由苗勒管发育异常引起的结构畸形，影响约0.49%–4%的女性，并与多种不良产科结局相关。从生物学角度，CUAs可能涉及子宫内膜发育异常、蜕膜化障碍或子宫肌层结构异常，这些特征理论上可能促进PAS的发生。尽管存在生物学上的合理性，但关于CUAs与PAS关联的数据仍有限，现有研究受限于样本量小或分类不统一。近期一项基于人群的大规模研究报告了CUAs与PAS的关联，但该研究使用国际疾病分类第十次修订版临床修改（ICD-10-CM）编码定义PAS，可能涵盖多种与胎盘娩出困难相关的疾病（如胎盘滞留）。此外，CUAs是导致不孕和复发性流产的已知因素，宫腔镜隔膜切除术常用于治疗子宫纵隔以改善生殖结局并降低流产风险。然而，隔膜切除术对后续胎盘植入及PAS风险的影响尚未明确。由于宫腔镜手术可能改变子宫内膜-肌层界面，明确此类干预是否改变PAS风险具有重要临床意义。
**研究内容**
研究人员在这项回顾性队列研究中，基于2019年国际妇产科联盟（FIGO）提出的临床诊断标准，探讨了合并CUAs的妊娠与PAS发生之间的关联，并对有宫腔镜隔膜切除史的妊娠中PAS情况进行了探索性分析。研究纳入2013年1月至2024年12月期间在一家三级转诊中心分娩的≥22孕周单胎妊娠。CUAs依据2021年美国生殖医学会（ASRM）分类系统进行诊断，并采用孕前超声、宫腔镜、子宫输卵管造影（HSG）、磁共振成像（MRI）或剖宫产时肉眼所见中的至少一种方法确诊。主要结局为PAS，依据FIGO 2019年的临床或病理标准定义，包括阴道分娩和剖宫产术中的临床分级（1–3级）。次要结局包括因胎位异常行剖宫产、早产、小于胎龄儿（SGA）、胎盘早剥和严重产后出血（PPH）。统计分析中，由于暴露（CUAs）和主要结局（PAS）均为罕见事件，研究人员采用Firth惩罚逻辑回归分析评估关联，并基于先验临床知识构建有向无环图（DAG）来识别潜在混杂因素。敏感性分析调整了高龄产妇（≥35岁）、辅助生殖技术（ART）受孕和既往剖宫产等因素，并使用常规逻辑回归模型进行验证。此外，对宫腔镜隔膜切除术后的妊娠进行描述性分析，评估PAS发生率及其他产科结局。
**主要关键技术方法**
研究人员采用Firth惩罚逻辑回归分析作为主要统计方法，以解决罕见暴露和结局导致的稀疏数据偏倚；构建有向无环图（DAG）进行因果推断，确定最小充分调整集；基于FIGO 2019年临床或病理诊断标准定义PAS；CUAs依据2021年ASRM分类系统诊断，诊断方式包括孕前超声、宫腔镜、HSG、MRI或剖宫产时肉眼所见。样本来源为2013–2024年间日本福井大学附属医院（三级转诊中心）的2,891例单胎妊娠。
**研究结果**
1. **基线特征**：在2,891例妊娠中，31例（1.1%）合并CUAs。CUA组中位母体年龄为37.5岁，高于非CUA组的31岁。ART受孕率和既往剖宫产率在两组间相似（19.4% vs. 11.4%；19.4% vs. 14.0%）。子宫异常亚型分布：纵隔子宫12例（38.7%），弓形子宫2例（6.5%），双角子宫8例（25.8%），单角子宫4例（12.9%），双子宫3例（9.7%），纵向阴道隔伴双宫颈2例（6.5%）。12例纵隔子宫中有11例曾行宫腔镜隔膜切除术。
2. **围产期结局**：PAS总体发生率为1.4%（40/2,891），在CUA组中显著高于非CUA组（9.7% vs. 1.3%，p<0.01）。因胎位异常行剖宫产在CUA组中也更常见（41.9% vs. 7%，p<0.001）。早产、SGA、胎盘早剥和严重PPH在两组间无显著差异。CUA组中3例PAS患者均为阴道分娩后诊断，需行手动胎盘剥离；其中1例接受子宫切除术，1例需行经导管动脉栓塞术（TAE），另1例（弓形子宫）通过子宫球囊填塞成功止血。
3. **统计分析结果**：基于DAG分析，未发现需调整的混杂因素。Firth惩罚逻辑回归显示CUAs与PAS显著相关（粗OR，9.25；95% CI，2.42–26.1；p<0.01）。调整前置胎盘或低置胎盘后，关联增强（调整后OR，21.8；95% CI，5.47–67.0；p<0.001）。在调整高龄、ART和既往剖宫产的敏感性分析中，CUAs仍与PAS显著相关（调整后OR，6.98；95% CI，1.75–21.0；p<0.01）。常规逻辑回归结果一致。
4. **宫腔镜隔膜切除术后结局**：在11例宫腔镜隔膜切除术后的妊娠中，早产（<37周）发生4例（36.4%），中位产时失血量为700 ml。值得注意的是，该亚组中未观察到PAS病例。
**讨论与结论**
研究讨论部分指出，PAS传统上被描述为滋养层异常侵入子宫肌层的“癌样”过程，但近期Jauniaux等提出范式转变，认为PAS主要是子宫重塑异常而非滋养层行为异常，但该理论主要基于瘢痕子宫，尚无证据表明其适用于CUAs。本队列中PAS发生率为1.4%，高于一般产科人群，可能反映三级转诊中心高风险妊娠比例高的特点。所有CUA组PAS病例均为非前置胎盘型PAS，仅在阴道分娩后诊断。CUAs导致PAS的机制尚不明确，可能涉及局灶性蜕膜缺损、螺旋动脉重塑不足、角部或宫角植入以及子宫肌层和血管结构异常。对于宫腔镜隔膜切除术后未出现PAS，提示隔膜本身而非其切除可能与PAS相关，但需谨慎解释。研究优势包括使用DAG评估混杂和采用Firth惩罚逻辑回归减少偏倚。局限性包括样本量小、无法进行亚型分析、残余混杂、子宫形态未系统评估导致的检测偏倚、置信区间宽以及PAS诊断可能包含部分胎盘滞留导致的结果分类错误。
**研究结论**：先天性子宫异常（CUAs）可能是胎盘植入谱（PAS）的潜在危险因素。尽管受样本量限制，研究人员的探索性分析未在宫腔镜隔膜切除术后发现PAS病例。鉴于本研究的探索性性质，需要采用国际妇产科联盟（FIGO）提出的国际临床诊断标准定义PAS，进行更大规模的多中心观察性研究以验证并确立这些结果。
