《Journal of Pain Research》：Effectiveness and Safety of an Herbal Medicine Strategy for Chronic Low Back Pain: Protocol for a Prospective, Multicenter, Pragmatic, Randomized, Non-Inferiority Trial
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摘要
引言 慢性下背痛（CLBP）与生活质量下降及身体和心理共病风险增加相关。当前的药理学和非药理学治疗仅提供有限的症状缓解，且常伴有较差的患者依从性。草药（HMs）已显示可改善下背痛（LBP）患者的疼痛和功能。
目的 鉴于临床实践中HMs的多样性，研
摘要
引言 慢性下背痛（CLBP）与生活质量下降及身体和心理共病风险增加相关。当前的药理学和非药理学治疗仅提供有限的症状缓解，且常伴有较差的患者依从性。草药（HMs）已显示可改善下背痛（LBP）患者的疼痛和功能。
目的 鉴于临床实践中HMs的多样性，研究人员设计了一项实用性临床试验，以评估草药策略（HMS）对CLBP的有效性和安全性。
方法与分析 本方案描述了一项多中心、实用性、平行组、评估者盲、非劣效性随机对照试验，分配比为1:1。将纳入150名持续至少3个月且数字评定量表（NRS）评分≥5的LBP患者。HMS组参与者将接受为期30天的个体化HMS治疗，而非药理学韩医治疗（NPKM）组参与者将接受NPKM，如针灸、拔罐、艾灸、物理治疗，每周两次，共5周。主要结局指标为从基线到第7周LBP的NRS评分和Oswestry残疾指数（ODI）的变化。次要结局指标包括放射性腿痛的NRS、疼痛视觉模拟量表（VAS）、Roland-Morris残疾问卷-6、患者总体印象变化、五水平EuroQol-5维度、8条目健康相关生活质量工具和患者健康问卷-15。还将分析成本数据和不良事件。
结论 本实用性非劣效性试验旨在评估HMS在临床上是否不劣于常规NPKM，以反映真实世界临床实践，增强外部适用性。
**草药策略治疗慢性下背痛的有效性和安全性：论文解读**
**研究背景与问题**
慢性下背痛（Chronic Low Back Pain, CLBP）是全球致残的主要原因之一，2020年全球病例数达6.19亿，导致6900万残疾调整生命年。CLBP与生活质量下降以及肌肉骨骼或神经病理性疼痛、抑郁、焦虑、睡眠障碍等身体和心理共病风险增加密切相关。当前国际指南推荐的口服非甾体抗炎药（NSAIDs）、物理锻炼、物理治疗、认知行为疗法及患者教育等药理学和非药理学手段，仅提供有限的症状缓解，且常因患者依从性差而效果受限。在韩国，韩医（Korean Medicine, KM）实践广泛使用针灸、艾灸、拔罐、物理治疗等组合疗法管理CLBP，但非药物方法需持续策略维持依从性，药物治疗则主要缓解疼痛而缺乏长期功能改善。草药（Herbal Medicines, HMs）已显示可改善LBP患者的疼痛强度和功能，但现有证据有限且不一致。国际指南指出HMs的证据基础尚薄弱；中国腰椎间盘突出症临床实践指南虽推荐几种特定草药方剂，但未涉及真实世界草药策略的有效性，包括医疗利用和经济结果。因此，研究人员设计了一项随机对照试验（RCT），比较草药策略（Herbal Medicine Strategy, HMS）与非药理学韩医治疗（Non-Pharmacological Korean Medicine Treatment, NPKM）的有效性和安全性。与既往评价单一草药物质的研究不同，本研究评估基于患者证型（Pattern Identification）和伴随症状的个体化HMS，预期在缓解LBP的同时改善整体健康。
**研究内容与结论**
研究人员开展了一项多中心、实用性、平行组、评估者盲、非劣效性RCT，在韩国7家韩医医院招募150名NRS评分≥5且LBP持续至少3个月的患者，按1:1随机分配至HMS组（接受30天个体化HMS治疗，每10天访视一次）或NPKM组（接受针灸、电针、红外线治疗、拔罐、艾灸、物理治疗等，每周2次，共5周）。主要结局为从基线到第7周LBP的NRS评分和Oswestry残疾指数（ODI）变化；次要结局包括放射性腿痛NRS、VAS、Roland-Morris残疾问卷-6、患者总体印象变化、EQ-5D-5L、HINT-8、PHQ-15，以及成本数据和不良事件。研究采用非劣效性设计，非劣效性界值为NRS -0.83和ODI -4，若非劣效性成立再行优效性分析。研究者得出结论：本方案旨在评估HMS在改善CLBP患者疼痛强度、功能状态和生活质量方面的有效性和安全性。通过允许HMS组的临床多样性，并综合分析治疗和处方细节以及参与者的医疗利用，本研究可能提供与真实世界临床实践相关的实用证据，支持HMS作为CLBP管理的额外治疗选择，并为未来指南制定奠定基础。该论文发表在《Journal of Pain Research》。
**主要关键技术方法**
本研究为前瞻性、多中心、实用性、平行组、评估者盲、非劣效性随机对照试验，样本来自韩国7家韩医医院（Jaseng韩医医院等），采用1:1分层区组随机（区组大小2/4/6），通过iClick网络分配系统实现中央随机化隐藏。HMS组由韩医医生（KMD）基于临床判断开具个体化口服草药，疗程30天；NPKM组提供标准化但个体化的非药物韩医治疗（针灸、电针、拔罐、艾灸、物理治疗），每周2次共5周。主要分析使用线性混合模型重复测量，非劣效性检验（单侧α=0.025），同时进行意向性治疗（ITT）和符合方案（PP）分析，缺失数据采用多重插补和末次观测值结转法处理。不良事件使用WHO-UMC因果评估系统和Spilker分级记录。
**研究结果（保留每个小标题）**
- **样本量**：根据既往HM联合针灸与单独针灸比较的RCT，以VAS变化均数差为参考，取最小临床重要差异（MCID）均值一半（0.83）作为非劣效性界值，设定显著性水平0.025、检验效能90%、脱落率30%，计算每组需72例，总样本量150例。
- **招募**：通过新闻稿、机构内外部海报、地铁广告、网站公告及互联网招募平台进行。
- **分配方案**：由统计学家使用R软件生成随机序列，采用置换区组随机化，通过中央iClick系统实施分配隐藏。
- **盲法**：因干预性质，参与者与医生无法设盲；但结局评估者保持盲态，在治疗前于独立空间进行评估，排除可能破盲的指标（可信度与期望、成本数据、药物消耗、不良事件）。
- **数据收集**：所有数据先记录于纸质工作表，后录入电子eCRF系统（iClick）。患者报告结局每次访视使用验证问卷收集。
- **保留**：协调员在每次预约前联系参与者；第12、19、26周访视如无法现场进行可电话替代。
- **数据管理**：设立数据监测委员会（DMC），由独立临床医生、独立生物统计学家、临床研究助理（CRA）及研究协调员组成，独立于资助方。评估者接受标准化培训，数据质量由CRA定期监控。
- **统计分析**：连续变量以均值±标准差表示，组间比较使用Student t检验；非正态分布时报告中位数和四分位距，进行非参数检验。主要分析采用线性混合模型重复测量，校正基线值及临床意义协变量，非劣效性检验基于95%置信区间下限不超越界值。优效性分析在非劣效性成立后进行。ITT为主要分析，PP集要求HMS依从性≥70%或NPKM疗程≥7次。敏感性分析采用多重插补和末次观测值结转。
- **监控**：主要研究者、共同研究者和CRA监督方案遵循、试验过程和数据质量。不进行期中分析，所有数据待最后一名参与者随访完成后分析。不良事件定义为干预后任何不良医学事件，严重不良事件（SAE）包括死亡、危及生命、住院、残疾等，因果性用WHO-UMC系统评估，严重性用Spilker分级。监查包括首例入组访视、两次中期访视和试验结束访视，共4次计划访视。
- **伦理与传播**：研究方案已获7家参与机构伦理委员会（IRB）批准（JASENG 2024-07-025-011等）。方案修订需经IRB批准。参与者签署书面知情同意。研究数据匿名化后仅用于二次研究，需相关机构IRB审查。所有个人信息严格保密。研究结果通过出版物和学术会议向医学专家和公众传播。
**总结讨论**
讨论部分指出，HM是韩医实践的关键组成部分。2020年全国HM消费调查显示，18.8%的门诊患者和43.0%的住院患者使用了HM。韩医对腰椎间盘突出症实践模式调查发现，超过95%的KMD将HMS作为主要治疗手段。临床指南对非特异性CLBP（A/高）和腰椎间盘突出症（B/中等）推荐使用HM。然而，现有HM临床证据存在局限性：约90%的KMD在临床中应用证型识别，但很少有临床试验纳入此过程；长期HM治疗中KMD通常会根据患者症状变化调整处方，但大多数RCT方案不允许此类调整。因此，研究人员计划实施一项实用性临床试验（PCT）以反映真实世界临床实践，生成对临床医生和政策制定者更有信息量的证据。PCT评估干预在常规临床环境中的效果，最大化适用性和可推广性。对照组选自常规实践中常用的治疗。结局指标包括广泛的以患者为中心的变量。本研究中，HMS的处方间隔和疗程遵循韩国国民健康保险对草药汤剂的报销标准（20天供应分两次10天发放），总剂量设为30天，治疗期5周，主要终点为第7周。KMD可允许根据患者症状调整处方；NPKM组在健康保险覆盖范围内提供个体化治疗。NPKM是CLBP的常规干预，其有效性已得到证实。本研究采用非劣效性设计，若证实非劣效性，则进一步优效性分析。该设计在PCT中特别有意义：若HMS在真实临床条件下显示出与NPKM相似的有效性，将为其实用适用性、未来健康保险覆盖和临床指南制定提供支持性证据。局限性包括：HMS个体化导致处方异质性可能降低内部效度；NPKM有一定治疗异质性；治疗模式可能不代表所有KM临床机构；未完全限制伴随治疗；参与者和临床医生无法设盲。尽管如此，此实用性设计有望产生HMS整体有效性和安全性的全面数据，为CLBP管理和KM医疗政策提供实用证据。
研究结论翻译：本方案旨在评估HMS在改善CLBP患者疼痛强度、功能状态和生活质量方面的有效性和安全性。通过允许HMS组的临床多样性，并综合分析治疗和处方细节以及参与者的医疗利用，本研究可能提供与真实世界临床实践和未来医疗决策相关的实用证据。本研究可能有助于建立证据基础，以支持HMS作为CLBP管理的额外治疗选择，并可能为未来指南制定奠定基础。
