《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Long-term follow-up of patients with pulmonary hypertension after catheter ablation of atrial fibrillation and atrial tachycardia
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摘要
引言：先前发表的随机试验比较了针对肺动脉高压患者进行广泛（同时靶向临床心律失常和双心房致心律失常基质）与有限（仅靶向临床心律失常）的导管消融策略，在一年随访期间未显示出心房快速性心律失常（ATA）复发率的显著差异。本研究提供了这些患者的长期结果。
方法：
摘要
引言：先前发表的随机试验比较了针对肺动脉高压患者进行广泛（同时靶向临床心律失常和双心房致心律失常基质）与有限（仅靶向临床心律失常）的导管消融策略，在一年随访期间未显示出心房快速性心律失常（ATA）复发率的显著差异。本研究提供了这些患者的长期结果。
方法：对纳入随机试验（NCT04053361）的参与者进行进一步随访，检查ATA复发和全因死亡率。随访主要基于临床驱动，因为本次二次分析的方案未完全预先指定。
结果：共74例患者[41例男性，中位年龄71岁（四分位距：61；75）]被随机分配到广泛消融组（N=36）和有限消融组（N=38），分别随访中位45个月和41个月。ATA复发在广泛消融后22例（61%）患者中 vs. 有限消融后19例（50%）患者中[风险比（HR）1.22，95%置信区间（CI）：0.66–2.3]。广泛消融组有21例（58%）死亡，有限消融组在随访期间有22例（58%）患者死亡（HR：0.74，95% CI：0.39–1.4）。在接受腔静脉-三尖瓣峡部消融治疗的23例患者中，未观察到典型心房扑动复发。
结论：在超过40个月的常规随访期间，广泛导管消融未减少肺动脉高压患者的ATA复发。腔静脉-三尖瓣峡部消融似乎在预防典型心房扑动复发方面有效，即使在此高危人群中。鉴于这些分析的探索性，需要进一步研究。
肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）患者中，心房快速性心律失常（atrial tachyarrhythmia, ATA）包括心房颤动和典型心房扑动的患病率高达26%–31%，且常导致临床恶化，但针对这类患者的最佳导管消融策略尚不明确。既往短期随机试验（为期13–14个月）显示，广泛消融（靶向临床心律失常及双心房基质）与有限消融（仅靶向临床心律失常）在ATA复发率上无显著差异。为评估长期效果，研究人员对原试验中的74例患者（来自捷克3个研究中心，中位年龄71岁，41例男性）进行了中位45个月（广泛消融组）和41个月（有限消融组）的扩展随访，论文发表于《Frontiers in Cardiovascular Medicine》。研究主要终点为无抗心律失常药物状态下持续超过30秒的ATA复发，次要终点为全因死亡率。结论表明：广泛消融未能降低ATA复发率或死亡率，但腔静脉-三尖瓣峡部消融对典型心房扑动复发预防有效。这一结果提示，PH患者的消融策略需谨慎选择，但仍需进一步研究验证。
在关键技术方法上，研究人员采用了多中心随机对照试验设计（NCT04053361），纳入成人PH（多种病因，包括特发性、慢性血栓栓塞性及肺病相关性）合并症状性心房颤动或心房心动过速（含典型心房扑动）患者。消融采用射频能量，有限消融组仅针对临床ATA，广泛消融组额外包括：上腔静脉隔离、后间隔腔静脉间线、腔静脉-三尖瓣峡部消融以及双心房低电压区（窦性心律下双极电压<0.5 mV或ATA时<0.2 mV）均质化。随访方案以临床驱动为主，每3–12个月进行症状评估、体格检查和12导联心电图记录，必要时补充电话随访；死亡日期从捷克中央医疗保健保险数据库提取。统计分析采用Kaplan–Meier生存曲线、log-rank检验及Cox比例风险回归模型。
研究结果分为两个部分：
**3.1 原始“短期”随访**
原始试验中位随访时间有限消融组13个月（IQR: 12; 18），广泛消融组14个月（IQR: 12; 21）。主要终点发生在广泛消融组15例（42%）vs. 有限消融组17例（45%）（HR: 0.97, 95% CI: 0.49–2.0）。广泛消融组10例（28%）死亡，有限消融组9例（24%）死亡（HR: 0.92, 95% CI: 0.36–2.3）。两组差异均无统计学意义。
**3.2 长期随访**
延长随访中位时间：广泛消融组45个月（IQR: 20; 59），有限消融组41个月（IQR: 17; 57）。主要终点在广泛消融后22例（61%）患者中发生，有限消融后19例（50%）患者中发生（HR: 1.2, 95% CI: 0.66–2.3）。广泛消融组21例（58%）死亡，有限消融组22例（58%）死亡（HR: 0.74, 95% CI: 0.39–1.4）。典型心房扑动消融的23例患者中，无一观察到典型心房扑动复发，但广泛消融组6/11例（55%）和有限消融组3/12例（25%）出现其他类型ATA（P=0.14），包括7例心房颤动和2例其他ATA。整体ATA复发率为55%（41/74），但ATA复发与死亡率无显著关联（HR: 0.68, 95% CI: 0.36–1.26）。
讨论部分总结：ATA复发率在PH患者中极高（61% vs. 50%），且不受消融范围影响；两组死亡率均高达58%，且无法确定死因，推测多数死于进行性心力衰竭；ATA复发并未增加死亡率，可能与复发类型（阵发性 vs. 持续性）信息缺失有关；腔静脉-三尖瓣峡部消融可持久阻断典型心房扑动，但患者仍面临其他ATA高风险；不同PH病因（特发性、慢性血栓栓塞性、肺病相关性）的致心律失常机制不同（右心负荷 vs. 低氧血症 vs. 左房纤维化），但两组病因分布均衡；本研究局限性包括随访方案非预先指定、心电图监测不充分、部分数据缺失、仅使用射频消融（脉冲场消融可能改变结果）等。研究结论翻译如下：在近4年的长期随访中，广泛射频导管消融与有限消融策略相比，未减少肺动脉高压患者的ATA复发。尽管进行了消融，PH患者的ATA复发率仍特别高。该患者群体的预后仍然不佳，且研究人员未能证明随访期间维持窦性心律可改善预后。根据研究人员的发现，腔静脉-三尖瓣峡部消融似乎在预防典型心房扑动复发方面有效，即使在PH患者中也是如此。然而，由于这是一项二次分析且存在若干局限性，结果应被视为假说生成。需要进一步研究以更好地理解ATA对PH患者的影响，并确定该人群的最佳治疗策略。
