有住房不稳定经历美国退伍军人(Military Veterans)的医疗照护流动性(Healthcare Mobility)

《Community Mental Health Journal》：Healthcare Mobility among United States Military Veterans with Experience of Housing Instability

　　

摘要：住房不稳定(Housing Instability)通常与缺乏医疗服务可及性(Access to Care)相关联。本研究探讨有住房不稳定经历的退伍军人(Veterans)之医疗照护流动性(Healthcare Mobility)，以确定此现象的发生规模及其是否与特定患者特征或需求相关。样本纳入486,675名在确认无家归(Homelessness)后一年内至少有4次医疗就诊的退伍军人。分析比较了(a)发生与未发生高医疗照护流动性(即在≥4所美国退伍军人事务部医疗中心[U.S. Department of Veterans Affairs Medical Centers, VA Medical Centers]接受医疗服务)退伍军人之基线特征，及(b)观察期内的服务利用情况。样本中0.7%发生高医疗照护流动性。农村居住地之退伍军人发生高医疗照护流动性之优势比(Odds)增加30%；基线使用初级保健(Primary Care)与降低之发生优势相关。研究结果反映了住房不稳定同时居住于农村地区时获取医疗服务的双重挑战，并强调确保可获得所需医疗之必要性。未来工作应评估退伍军人获取社区资源之情况，尤于农村地区及该地区新型医疗递送(Delivery of Care)方式。

论文解读：有住房不稳定经历美国退伍军人的医疗照护流动性(Healthcare Mobility)研究

本文原载于Community Mental Health Journal，研究对象为曾有无家归/住房不稳定(Housing Instability，含露宿、暂住非人居场所及有永久住房但面临无家归风险)经历之美国退伍军人(Military Veterans)。现有文献表明住房不稳定与医疗服务可及性(Access to Care)不足及不良健康结局相关；既往研究多关注此类人群之居住地迁移(Residential Relocation)，较少专门探讨其跨多个退伍军人事务部医疗中心(VA Medical Centers, VAMCs)就医之医疗照护流动性(Healthcare Mobility，旧称"wandering patients")。鉴于VA拥有全国性医疗服务网络，了解此类流动性对保障连续性照护(Continuity of Care)至关重要。由于农村地区退伍军人比例偏高且农村资源匮乏，农村居住是否加剧此流动性尚待明确。因此研究人员开展此项基于全国队列之回顾性观察研究，旨在明确高医疗照护流动性之发生率，并分析其与患者基线人口学、临床特征、基线服务利用及住所城乡属性之关联。研究发现高医疗照护流动性虽少见(0.7%)，但农村居住、较年轻、白人非西班牙裔、未婚、有服役相关残疾补偿(Service Connection, SC)、有军事性创伤(Military Sexual Trauma, MST)经历、基线自杀意念/企图史、基线急性服务(急诊科[Emergency Department, ED]、精神疾患住院、物质使用障碍[Substance Use Disorder, SUD]住院)利用及使用过渡性无家归服务项目者，发生高流动性之校正优势比(aOR)显著升高；而基线使用初级保健(Primary Care)及入住永久性支持性住房(Permanent Supportive Housing, PSH, 即HUD-VASH项目组合)者发生高流动性之几率降低。此结果凸显农村及住房不稳定退伍军人之特殊医疗可及挑战，及初级保健与稳定住房对减少碎片化就医之保护作用，对完善农村及流动人群医疗递送具政策意义。

主要关键技术方法

研究人员提取VA企业数据仓库(Corporate Data Warehouse, CDW)电子健康档案(Electronic Health Record, EHR)、VA登记文件及无家归运营管理与评估系统(Homeless Operations Management and Evaluation Systems, HOMES)与SSVF无家归管理信息系统(SSVF Homeless Management Information System repository)数据。初始队列为2014年1月1日–2018年12月31日间首次出现"新发无家归(Incident Homelessness)"指征(间隔≥1年清洁期)之685,993名退伍军人——指征含EHR中国际疾病分类第9版[ICD-9]代码v60.0/v60.1、第10版[ICD-10]代码Z59.0/Z59.1/Z59.8/Z59.9之无家归诊断码、VA无家归筛查临床提醒阳性反应、HOMES中VA无家归项目入组评估确认无家归。排除出生日期缺失/不合理(n=18)、入组时无完整国内住址(n=20,472)、观察期内死亡(n=20,490)及无家归认定后一年观察期内就诊<4次者(n=153,376)，最终分析样本为486,675名有≥4次VA服务利用经历之新发无家归退伍军人。主要结局为高医疗照护流动性——定义为无家归认定后一年内于≥4所不同VA Medical Center接受含门诊(ED/初级保健/精神卫生/SUD专诊/专科或手术/康复)或住院(内科/精神/SUD)之医疗服务。主要预测变量为入组时住所按农村—城市连续谱代码(Rural-Urban Continuum Codes, RUCC)判定之城乡属性(农村vs城市)。协变量含性别、入组年龄组(18–34/35–44/45–54/55–64/≥65岁)、种族(白人/黑人或非裔美国人/美洲印第安人或阿拉斯加原住民/太平洋岛民/亚裔/未知缺失)、族裔(西班牙裔/非西班牙裔/未知缺失)、婚姻状况(已婚/未婚/未知缺失)、VA残疾补偿等级(>50% SC/<50% SC/无SC但有VA养老金/无SC且无养老金/其他)、战斗暴露及MST(二分类)、Elixhauser共病(内科/精神卫生/SUD，入组前2年内)及自杀意念/企图(基线期及观察期)。基线服务利用(入组前2年之初级保健/SUD门诊/精神卫生门诊/ED/住院)分为高(利用者中最高四分位)、低(其余利用者)及无利用三类。观察期内VA无家归服务利用含外展与临访、Safehaven低要求收容所、紧急收容所、无家归退伍军人住宿康复(Domiciliary Care for Homeless Veterans, DCHV)、过渡性住房、无家归退伍军人社区就业服务(Homeless Veteran Community Employment Services, HVCES)、快速安置与无家归预防及PSH。统计分析含比较高/非高医疗照护流动性组之基线特征与服务利用(卡方检验、Wilcoxon秩和检验)及Logistic回归模型预测高医疗照护流动性。研究经伯明翰VA医疗系统机构审查委员会(Institutional Review Board, IRB)批准。

研究结果

Characteristics of Study Sample（研究样本特征）

比较486,675名退伍军人发现高医疗照护流动性者(n=3,399, 0.7%)中农村居住比例略高；高流动性组更趋年轻(＜44岁占38.8% vs 非高组27.5%)、白人比例更高、已婚比例更低、有较高SC残疾补偿及战斗/MST暴露比例更高；高流动性组基线合并内科疾病(60.9% vs 56.1%)、SUD(56.7% vs 28.2%)、精神疾患(74.9% vs 50.6%)及自杀企图/意念比例均显著更高，且入组前门诊/住院/ED利用更频繁。

Services Utilization（服务利用情况）

观察期内高医疗照护流动性退伍军人除专科外科手术外，各被评估医疗服务利用量更多，VA无家归服务利用亦更多(就业服务、快速安置与无家归预防及PSH利用比例近似)；高流动性组中住院接受内科/精神/SUD住院之比例(44.6% vs 7.4%)及中位住院日(24天 vs 12天)均显著更长。

Predictors of High Healthcare Mobility among Veterans with Experience of Housing Instability（有住房不稳定经历退伍军人高医疗照护流动性之预测因素）

Logistic回归显示：农村居住之退伍军人高医疗照护流动性发生几率较城市居住者高约30%(aOR≈1.30)；＜65岁、白人非西班牙裔、未婚、有任何VA补偿金(SC残疾或养老金)、有MST经历者发生高流动性之aOR升高；Elixhauser共病未显著影响，但基线自杀发病史升高其发生几率。基线使用初级保健具保护性——即便低频利用初级保健之退伍军人，无高流动性发生几率仍较无任何基线初级保健利用者高约30%(即aOR<1)；相反基线急性服务利用升高发生几率——SUD住院aOR=1.88(95%CI 1.70–2.08)、精神疾患住院aOR=1.65(95%CI 1.51–1.81)、ED利用高频aOR=3.63(95%CI 3.21–4.12)低频aOR=1.85(95%CI 1.67–2.04)。使用PSH轻微降低高流动性发生几率，使用过渡性/短期无家归项目(Safehaven、紧急收容所、住宿康复)者发生高流动性之几率＞2倍。

讨论与结论（翻译浓缩）

本基于美国有住房不稳定经历退伍军人医疗记录之纵向研究发现，尽管高医疗照护流动性少见(样本0.7%)，仍存在若干危险与保护因素。首先农村居住退伍军人高医疗照护流动性发生几率高约30%，反映住房不稳定叠加农村居住致医疗可及困难，提示需保障农村地理可及之医疗服务(含非退伍军人人群)；其次有高流动性者住院利用显著更多，优质便捷之初级保健或可缓解此趋势。使用含补贴永久住房及配套服务之PSH与降低高流动性相关，而过渡性短期住房项目则升高之，与既往认为稳定住房助维持日常就医常规之结论一致。局限性含样本难推广至普通人群、仅考量VA内服务未计入社区医疗、未评估远程医疗(Telehealth)作用及长期健康结局。未来应评估农村住房不稳定退伍人对社区医疗资源之获取与使用，及远程医疗在此人群中之效用。结论：农村经历住房不稳定之退伍军人更可能跨多所VA Medical Center就医；高医疗照护流动性退伍人合并症及急性服务利用率高。由VA及社区机构提供并借由虚拟方式递送之初级保健，或可同时减轻此类退伍军人之医疗碎片化及对应急与住院照护之依赖。