癌症幸存者相较无癌症史人群的医疗接触天数（Healthcare Contact Days in Cancer Survivors Relative to Those with No Cancer History）

《Supportive Care in Cancer》：Healthcare contact days in cancer survivors relative to those with no cancer history

　　

摘要：癌症幸存者具有独特的医疗需求，需频繁接触医疗系统以接受抗癌治疗及生存随访照护。尽管关于幸存者癌症照护时间负担的证据日益增多，但相较于无癌症人群，各类癌症患者这一负担随时间的动态变化轨迹尚不清楚。研究人员利用链接1999–2017年Medicare（Medicare）索赔数据的癌症预防研究?II营养队列（Cancer Prevention Study?II Nutrition Cohort, CPS?II NC），描述癌症诊断后医疗接触（healthcare contact）的轨迹，及其与无癌症人群的差异，并分析社会人口学及癌症特征与处于医疗接触天数最高四分位数者的关联（采用logistic回归）。结果显示：诊断当月，病例组有医疗接触的日数中位百分比升至20%，对照组为4%，且诊断后全年内病例组均高于对照组；临终前一年，除死亡当月外，病例组各月医疗接触日中位百分比均高于对照组。肺癌与血液系统恶性肿瘤、接受化疗和/或放疗、高龄、女性、非西班牙裔白人、合并症较多及大都市区居住者医疗接触水平最高。研究人员发现癌症诊断后幸存者较对照组存在大量医疗接触，结果可为医患讨论提供依据，以制定干预措施减少癌症全病程中非增值性（non?value added）医疗接触。

论文解读：癌症幸存者与无癌症史人群医疗接触天数比较研究

该研究发表于《Supportive Care in Cancer》。

一、研究背景与立题依据

随着癌症生存率提升，美国癌症幸存者预计将超过2600万。癌症幸存者需频繁就医接受抗癌治疗、复发监测、毒副反应管理及健康促进，这带来显著的时间负担（time toxicity/time burden）——即完成必要的癌症相关诊疗及事务所消耗、挤占工作与家庭生活的时间资源。时间负担可与行政负担（预约、事前授权）和经济负担（自付费用、医疗债务）相互叠加。既往研究多在晚期疾病、单一癌种或单中心开展，缺乏广泛癌种、长时段、并与无癌症对照比较的医疗接触（healthcare contact days，指一年/某时段内产生医保计费记录的不同日数）轨迹证据。明确癌症全病程中医疗接触时间负担的变化规律及高危人群，对指导医患共同决策、优化就诊安排、推进以价值为导向的肿瘤照护具有重要意义。

二、研究对象与技术方法概要

研究人员基于美国癌症协会癌症预防研究?II营养队列（Cancer Prevention Study?II Nutrition Cohort, CPS?II NC），将1997年起每两年问卷收集的人口学、生活方式、自报癌症发病信息与州级癌症登记处、国家死亡指数及病历核查相链接，再匹配1999–2017年按服务付费（fee?for?service）Medicare住院、门诊、医师及专业护理机构索赔数据。纳入1999年1月–2017年6月诊断为浸润性恶性肿瘤、诊断时已进入Medicare且诊断前连续2年及之后参保至死亡或随访结束者，按年龄、性别及诊断前2年连续Medicare参保匹配1︰4无癌症史对照。主要分析两个时段：①诊断年（诊断前2个月至诊断后12个月）；②临终前一年（死亡前12个月）。主要结局为医疗接触天数——采用已发表算法跨医保文件识别同日多场景就医合并为1个接触日。社会人口学（性别、种族/族裔、年龄、RUCA城乡分类）、癌症类型与分期（经登记处核实）、Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI，基于诊断前2年医保代码）、诊断6个月内放化疗（依据HCPCS/ICD代码）亦被提取。用卡方检验比较组间差异，按月描绘病例与对照医疗接触日百分比中位数轨迹，用logistic回归分析各因素进入医疗接触天数最高四分位数的OR(95%CI)，按分期分层做敏感性分析，显著性水准α＝0.05，SAS 9.4完成分析，Emory IRB批准研究。

三、研究结果

Results（结果）

研究共纳入诊断年时段病例13 510例、对照54 040例（多数≥70岁、男性、非西班牙裔白人、大都市区、≥1种合并症，最常见癌种为前列腺癌24.0%、乳腺癌14.9%、血液系统肿瘤12.7%、肺癌10.5%；39.4%为区域/远处期，52.9%接受放化疗）；临终前一年分析集共16 738例死亡者（癌例与对照在性别、年龄、合并症分布略有差异）。

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  诊断年所有癌例医疗接触日百分比中位数在诊断当月激增至20%（对照4%），诊断后全年各月均高于对照；肺癌（中位17%）、血液系统肿瘤（14%）、区域/远处期（分别13%、16%）、接受化疗±放疗（化疗单用16%、放化疗联用17%）、合并症＞3个（10%）（无合并症3%）均显著高于对照。多变量logistic回归显示肺癌与血液系统肿瘤（肺癌 vs 对照 OR＝14.47[12.14,17.25]）、放化疗（放化疗联用 vs 对照 OR＝31.10[23.99,40.32]）、高龄（85＋ vs 65–70岁 OR＝2.07[1.87,2.29]）、女性（男 vs 女 OR＝0.94[0.89,0.98]，即女性负担更高）、≥3种合并症（OR＝10.57[9.95,11.23]）、非西班牙裔白人（其他族裔 vs 非西班牙裔白人 OR＝0.71[0.61,0.82]）、大都市区居住（农村 vs 大都市 OR＝0.73[0.68,0.79]）与处于医疗接触天数最高四分位数显著相关。
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  临终前一年除死亡当月两组相近外，其余各月癌例医疗接触日百分比中位数均高于对照，临终前一年癌例中位接触日百分比18% vs 对照11%（约五分之一天数有医疗接触）。同样肺癌与血液系统肿瘤（血液肿瘤 vs 对照 OR＝3.26[2.80,3.81]）、放化疗（联用 vs 对照 OR＝1.40[1.17,1.66]）、较多合并症（≥3种 vs 无 OR＝2.94[2.66,3.25]）、大都市区居住关联最高接触；最老年龄组（≥85岁）反而较低。按分期分层及限定存活≥12个月敏感性分析结论一致。

四、讨论与结论翻译

研究人员发现癌症幸存者在诊断后首年及临终前一年相较无癌对照存在大量医疗接触——诊断当月出现峰值，首年后仍持续偏高，临终前一年回升（呈U形曲线），肺癌和血液系统恶性肿瘤、晚期、多模式治疗及高合并症者负担最重。虽部分接触具增值性（如早期筛查诊疗改善生存），但分散、不协调的预约可能放大感知负担，可通过多学科联合门诊、集中预约等减除非增值接触。农村低接触可能反映治疗选择不同或指南依从性不足，值得关注健康公平。研究局限为聚焦两时段未覆盖全程，且未判别单次接触是否具临床增值性。

研究结论（翻译）：研究人员确定癌症诊断后幸存者相较对照组存在大量医疗接触。研究结果可作为医患讨论框架，为制定干预措施、减少癌症全病程（含终末阶段）非增值性医疗接触提供依据。