《Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports》：Exercise is Medicine, are we Prescribing Enough of it? A Narrative Review Addressing Cancer-related Fatigue in Patients With Comorbidities
编辑推荐：
综述目的：本综述旨在强调将运动作为合并医学合并症（medical comorbidities）癌症患者疲劳治疗的处方考虑因素。对于存在功能障碍（disabilities）的患者，通用处方（generic prescriptions）可能不完整且不足，从而将这一
综述目的：本综述旨在强调将运动作为合并医学合并症（medical comorbidities）癌症患者疲劳治疗的处方考虑因素。对于存在功能障碍（disabilities）的患者，通用处方（generic prescriptions）可能不完整且不足，从而将这一群体排除在高效、低风险治疗方式之外。本综述旨在提供临床相关的总结，以帮助医生促进对因治疗或其他原因导致合并症的癌症患者进行安全运动和治疗，从而最大化获益并促进长期整合的可持续性。
近期发现：该领域的最新发现继续扩展运动在改善癌症相关性疲劳（cancer-related fatigue, CRF）中的重要作用。即使对于存在多种疾病或衰弱（frailty）、虚弱（debility）和功能障碍（disability）担忧的患者，运动治疗（exercise therapy）也已证明能产生许多积极的生理和心理结果。本综述讨论了运动在癌症相关性疲劳中的作用，以及医疗提供者如何制定安全有效的运动处方（exercise prescription）。只要咨询和处方以谨慎和务实的方式进行，运动可以在癌症护理的所有阶段安全进行。
总结：许多癌症患者面临医学合并症带来的额外挑战，这些合并症会加剧疲劳。疲劳可能对功能和生存质量造成严重影响。运动是帮助管理和治疗疲劳的关键工具，然而癌症患者往往未被处方或明确鼓励达到适当的运动指南（exercise guidelines）。运动，特别是在适当调整和考虑下，对癌症患者（包括正在接受治疗的患者）是安全、有效且有益的。精明的医疗提供者应与患者合作设定目标并制定运动计划，以鼓励安全、依从性，并促进对患者健康和护理的支持。
**Introduction**
癌症相关性疲劳（cancer-related fatigue, CRF）是癌症患者治疗期间及治疗后的常见主诉，具有持续性和可变性，与患者生存质量、日常生活活动能力及独立性密切相关。约30%–60%的患者在治疗期间经历中度至重度疲劳，20%–30%在治疗后持续数月甚至数年。疲劳可对情绪、社区整合和重返工作等生存质量指标造成严重影响。单一运动模式可能不足以达到满意效果，长期依从性常被忽视。疲劳作为临床主诉具有一定难度，其心理和躯体特性要求进行适当全面的评估而不给患者或医生带来额外负担。疲劳既是多种常见状况（如抑郁、焦虑、食欲改变、社会隔离、肌肉减少症、恶病质、失健、疼痛和失眠）的原因，也是其结果。癌症诊断带来的情绪、认知和行为负担显著，且常因患者和医疗提供者对多种治疗选择的风险与获益误解而加剧。因此，非药物优化手段日益受到重视。当前药理学治疗包括兴奋剂、抗抑郁药、皮质类固醇及疼痛管理药物，而非药物治疗如运动、认知行为疗法及结构化渐进式物理治疗具有多重次要获益、改善多种癌症相关合并症且副作用较少。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）将体力活动列为治疗期间及治疗后CRF的最高证据级别（1类）推荐之一。基于多项研究，结合低至中等强度的有氧运动、抗阻训练及二者联合的方案在数周至数月内对CRF的改善最为一致且可重复。NCCN指南同时鼓励患者尽可能维持在癌症治疗前已进行的运动，如步行、慢跑、游泳、瑜伽及抗阻训练，尤其涉及社交成分的活动（如团队运动）可提供额外动力和支持。尽管癌症特异性康复治疗证据充分，但仅有少数符合条件的患者获得转诊。约60%的癌症患者存在功能障碍，但仅2%–9%获得康复转诊，且仅约9%的合格者实际参与。近期文献指出，53%涉及常见功能损害（如疲劳、疼痛、神经病变、认知功能障碍、淋巴水肿）的指南未提供任何专科转诊建议。康复专科医师如物理医学与康复医师、作业治疗师、物理治疗师和言语治疗师常被排除在外。
**Why Might Exercise Work for Cancer-related Fatigue?**
CRF的原因是多方面的，可能源于生物学、心理学及药理学机制的相互作用。生物学机制推测系统性炎症、贫血和线粒体功能障碍与能量水平和疲劳感相关。心理学方面，压力、抑郁和焦虑（尤其若未治疗）可能在疲劳中起因果作用，并通过加重潜在睡眠障碍发挥合并作用。
**Probable Physiological Mechanisms of Fatigue**
癌症已被确认为一种促炎状态，同时具有合成代谢和分解代谢特征，使疾病及其副作用管理成为动态目标。癌症作为疾病过程具有高能量需求，可消耗关键营养物质并产生代谢废物，加剧疲劳循环。细胞因子失调（尤其IL-6、IL-1β和TNF-α）在癌症患者中常见，这些细胞因子通过影响昼夜节律和与睡眠、情绪密切相关的神经递质而加重疲劳。
**Anemia and Organ Dysfunction**
贫血是CRF的重要促成因素。许多患者因细胞因子失调出现促红细胞生成素（erythropoietin, EPO）反应减弱。然而，通过提高血红蛋白值纠正贫血可能不足以完全缓解CRF。原发或转移至消化系统或内分泌系统（如甲状腺、肾上腺、性腺、长骨）的癌症患者可能因器官功能储备降低而加重疲劳，导致甲状腺功能减退、性腺功能减退、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍、营养缺乏及贫血。营养吸收减少同样可导致或加剧疲劳。
**Sleep, Pain, and Deconditioning**
睡眠差、疼痛和失健常作为症状群同时出现。一项肺癌患者研究发现，76.6%的患者报告这些症状共病。疼痛常与睡眠差相关，而睡眠差又与焦虑、抑郁等心理合并症密切相关。
**Inflammation**
多种形式的运动已被证明具有抗炎效应，甚至可通过减压及有氧和力量训练后的训练后生理适应降低癌症患者的促炎标志物。多项研究显示，有氧和抗阻训练方案可降低C反应蛋白、TNF-α、IL-6和CD8a等促炎标志物，同时显著改善疲劳，尤其IL-6和CD8a水平较低的患者获益更明显。
**How to Approach Exercise in Cancer Related Fatigue**
**Step 1: Identifying that Exercise has Benefits in Cancer Related Fatigue**
CRF对已承受系统治疗和日常生活负担的患者而言可能令人生畏。疲劳可突发或慢性，甚至休息后不恢复，严重时影响进食、洗澡、穿衣和如厕等日常生活活动。因此，需要用力气的运动可能不被视为治疗手段，反而引发能量保存和过度用力恐惧。癌症诊断和治疗可导致患者脱离工作或社交活动及社会支持网络。癌症特异性物理治疗和作业治疗康复方案可显著改善CRF及长期功能结局。多数证据支持在有监督下的有氧与抗阻联合运动方案为最有效干预，获益可持续至治疗结束后一年。参与康复项目的患者在身体功能、生存质量、疲劳、抑郁及社交活动能力方面可立即改善。一项涵盖12种癌症类型的大型研究发现，所有癌症类型均在最小重要改变量表上获得临床意义改善。比较性研究显示，运动与多发性骨髓瘤幸存者报告生存质量呈正相关。此外，基于运动方案的物理治疗和作业治疗可带来长期功能改善，如心肺耐力、步行能力和情绪改善持续数月。体力活动不足对整体健康产生有害影响并加剧其他癌症副作用。
**Step 2: Exercise Prescriptions may be Limited by Comorbidities and Lack of Provider Understanding**
制定运动处方时需进行临床评估。除病史外，医生还应评估疲劳的其他方面，如维生素缺乏、内分泌疾病（甲状腺功能减退、糖尿病、骨质疏松）、睡眠呼吸暂停、良性前列腺增生（可能加重夜尿和睡眠障碍）以及情绪问题（创伤后应激障碍、抑郁、焦虑）。应询问现病史，评估疲劳起病、持续时间、特征、严重程度、时间模式及相关模式，强调其对日常生活活动的干扰程度，以制定整体计划。还应审查药物（包括非处方药、膳食补充剂和维生素）。化疗及/或放疗基础上叠加药物可能加重疲劳，增加代谢器官（如肝、肾）负担。对于持续疲劳的癌症幸存者，随着针对孤立症状的处方增加，多药漂移可能变得普遍，如类固醇用于免疫抑制、抗抑郁药用于神经病理性疼痛和/或情绪、抗组胺药用于过敏、α受体阻滞剂用于高血压等。这些药物副作用可能合并加重疲劳和认知减慢，应使用Beers列表对相关合格患者进行核对。
**Mood Screening**
应考虑适当情绪筛查，如患者健康问卷（PHQ-9）、患者健康问卷-4（PHQ-4）、医院焦虑抑郁量表（HADS）和/或痛苦温度计。癌症诊断和治疗具有压力和孤立性，因此监测情绪至关重要，因为未经治疗的抑郁症（尤其在老年人中）或创伤后应激障碍可能表现为疲劳。
**Step 3: Writing an Exercise Prescription**
为癌症患者制定运动处方时，需特别考虑合并症，以确保患者和护理团队感到安全舒适。经典运动方案五大要素包括频率、强度、时间、类型、剂量和进展，但若无附加预防措施、患者目标、偏好、可及性和安全性考虑，可能不够全面。
**Step 4: An Example Prescription**
以一例60岁右利手绝经后女性为例，既往有高血压、骨量减少、轻度双侧膝关节骨关节炎、肥胖（BMI 30），于6个月前因浸润性导管癌行右乳房切除术，现接受激素治疗并曾行腋窝淋巴结清扫。双能X线吸收测定显示腰椎T评分-1.8、左股骨T评分-1.7（骨量减少）。使用硅酮霜处理手术瘢痕，每日服用维生素D 2,000 IU及赖诺普利10 mg。社交史：喜爱步行和园艺，术前常参加社区中心水上健美操（每周2次）。现出现腋窝带状索和右上肢淋巴水肿，因乳房切除术后泳装不合身及右上肢疼痛而停止集体运动。
**Step 5: Engaging a Patient to Promote Follow-through: Motivational Interviewing**
体力活动项目的长期依从性通常较低。将患者中心原则与频率、强度、时间、类型（FITT）运动框架整合可提高依从性和患者满意度。行为改变技术（behavior change techniques, BCT）如目标设定、解决个体顾虑、将运动与功能性任务关联可能有助于依从性。持续的患者-工作人员互动（如提供咨询联系人）通过患者偏好的传递方式（短信、电子邮件、面对面、视频通话或电话）可改善依从性。临床医生可测量生理指标（心率、心率变异性、活动耐力）进行前后对比，同时应关注患者报告结局（满意度、疼痛、功能）。
**Results**
**Considerations and Components of Your Prescription**
有力证据表明运动应纳入肿瘤护理标准组成部分。运动对CRF的治疗效果是药物方案的3–4倍。中等强度有氧运动（如每周2–3次中等强度步行43–83分钟）结合抗阻训练和心理干预显示最大效应。即使无法维持中等强度，每周88–172分钟步行可能足以减轻CRF（尤其化疗后患者）。NCCN针对癌症患者提供分级运动安全建议。无明显合并症且症状不明显的患者可按一般运动指南进行，无需额外限制。对于存在可能影响体力活动合并症的患者（如周围神经病变、关节病、肌肉骨骼疼痛或疾病、骨量减少或骨质疏松、淋巴水肿），需进行调整并评估医疗许可。高风险状况（如近期重大胸腹手术、造口需避免Valsalva动作、心肺疾病如慢性阻塞性肺疾病和/或充血性心力衰竭、转移性疾病、严重疲劳、共济失调、严重营养不良或功能障碍）可能需要更广泛的监测和许可。
**Lifestyle Medicine and Cancer**
**Nutrition Considerations in Exercise for Cancer**
营养是癌症患者运动方案的重要组成部分，有助于优化能量水平、情绪和身体成分。适当营养可改善力量、耐力，并管理额外合并症或多种健康状况恶化的风险因素。NCCN和美国生活方式医学学会（American College of Lifestyle Medicine, ACLM）的膳食建议与美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）一致，强调营养密集型最少加工全食物。膳食模式通常与地中海饮食和DASH饮食类似。乳制品摄入在癌症患者中存在争议，乳制品类型与癌症风险的关系显著不同，如乳制品可降低结直肠癌风险但可能增加前列腺癌风险，需个体化评估。应尽可能从全食物而非膳食补充剂获取营养素。热量和能量平衡应根据患者代谢需求调整，维持BMI 18.5–24.9。尽管“肥胖悖论”存在争议，但BMI>30总体增加癌症患者死亡率。美国癌症学会建议蛋白质为癌症幸存者的关键宏量营养素，以维持瘦体重，推荐每日1.0–1.5 g/kg体重，存在肌肉减少症、恶病质或其他合并症时可接近1.2–1.5 g/kg/日，高于一般人群的0.8 g/kg/日。对于存在咀嚼、吞咽和消化障碍的患者（如脑卒中、头颈癌、胃癌患者），围术期蛋白质摄入需增加，可通过额外补充实现。热量推荐可基于25–30 kcal/kg/日以维持体重和能量。总体而言，膳食宏量营养素比例可能不如食物来源重要。
**Adverse Effects of Exercise in Cancer Patients**
探讨运动不良效应的研究较少。文献中报道的大多数运动方案均有一定程度的结构化监督和教育，使患者具备识别不安全因素的能力。若运动以可实现基准缓慢推进，则运动治疗可非常安全地实施。
**Secondary Prevention Considerations**
继发性恶性肿瘤是指既往癌症诊断后新发的癌症。原发癌患者发生继发癌的风险高于无癌患者，最常见类型为前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌和非霍奇金淋巴瘤。风险因素包括吸烟、肥胖及既往放疗或化疗。全球最常见癌症诊断为基底细胞癌（非黑色素瘤皮肤癌），紫外线暴露为最重要风险因素。教育患者了解可改变风险因素以降低继发性癌症及其他健康合并症风险具有临床意义，并得到ACLM倡导。ACLM已制定“生活方式医学癌症风险降低与生存工具包”（Lifestyle Medicine Cancer Risk Reduction and Survivorship Toolkit, LMCT），并获多国支持性护理癌症协会（Multinational Association of Supportive Care in Cancer, MASCC）认可（截至2026年）。
**Conclusions**
多种类型的运动（高强度和低强度、间歇训练、力量训练和心血管训练）可在癌症活跃治疗期间及缓解期安全进行。患者可能从多种形式和运动模式中获益。然而，医疗提供者需考虑营养优化及特定患者人群的相关注意事项，并将其整合到处方中，而非因此将患者排除在参与之外。
