尼日利亚东南部一家三级医院就诊的HIV感染者的结核病负担、知识及用药依从性

《Discover Public Health》：Tuberculosis burden, knowledge and medication adherence among people living with HIV attending a tertiary hospital in south-eastern Nigeria

　　

背景：结核病（Tuberculosis, TB）仍然是HIV感染者（People Living with HIV, PLHIV）中主要的机会性感染和死亡原因，特别是在尼日利亚等高负担地区。尽管诊断和治疗取得了进展，但在TB病例检测、患者知识、用药依从性和就医可及性方面仍存在差距。本研究评估了尼日利亚东南部一家三级医院就诊的PLHIV中TB的负担、PLHIV对TB的知识、用药依从性以及治疗障碍。方法：在尼日利亚埃努古州一家三级医院接受抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy, ART）的1,915名PLHIV中开展了一项基于机构的横断面研究。研究人员于2018年1月至8月连续招募参与者。使用结构化问卷收集数据，并辅以临床记录以确认TB状态。TB病例定义为培养确诊的诊断。使用自我报告的前30天回忆评估用药依从性。数据分析采用描述性统计、卡方检验和多变量逻辑回归，以确定与依从性独立相关的因素。结果：参与者的平均年龄为37.1±10.3岁，74.4%为男性。PLHIV中记录到的培养确诊TB为36.5%（699/1,915）。对HIV和TB的知识普遍较高，94.0%正确识别了TB的空气飞沫传播，81.5%认识到PLHIV对TB的易感性增加。自我报告的服药率很高：1,901名参与者（99.3%）报告在回忆期内服用了ART，而699名记录有TB的参与者中，678人（97.0%）报告在过去30天内没有漏服TB药物剂量。这些估计值应谨慎解读，因为依从性基于自我报告，可能受到回忆和社会期望偏差的影响。报告最多的就医障碍是诊所等待时间长（72.2%）和交通困难（64.3%）。在探索性多变量分析中，用药依从性与性别（p=0.036）、年龄组（30-39岁对比18-29岁p=0.012）、教育水平（中等教育对比小学或以下p=0.023，高等教育对比小学或以下p=0.004）和就业状态（受雇对比失业p=0.006，自雇对比失业p<0.001）相关。结论：在该环境中，尽管知识和自我报告依从性水平较高，但PLHIV中仍存在显著的TB负担。结构性障碍，特别是与卫生系统效率低下和交通相关的障碍，仍然是实现最佳护理的关键障碍。通过以患者为中心和分散的服务提供方式加强TB/HIV协作计划，对于改善可及性、维持依从性和减少PLHIV中TB相关发病率至关重要。

结核病（Tuberculosis, TB）是全球主要传染病死因之一，尤其与HIV形成协同共流行。在尼日利亚等高负担国家，尽管抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy, ART）和TB诊断技术取得进展，但TB病例检测、患者知识、用药依从性和就医可及性方面仍存在缺口，且此前缺乏尼日利亚东南部的局部证据。因此，研究人员在一家三级医院开展横断面研究，评估HIV感染者（People Living with HIV, PLHIV）中TB的负担、相关知识、用药依从性及治疗障碍。该研究发表在《Discover Public Health》。

研究人员采用基于机构的横断面设计，于2018年1月至8月在尼日利亚埃努古大学教学医院连续招募1,915名接受ART的PLHIV。数据通过结构化问卷收集，辅以临床记录确认TB状态（仅将培养确诊病例计为TB阳性）。用药依从性通过自我报告的前30天回忆评估。分析采用描述性统计、卡方检验和探索性多变量逻辑回归。样本来源于该医院HIV门诊队列。

**3.1 参与者特征**：通过横断面调查，纳入1,915名参与者，平均年龄37.1±10.3岁，男性占74.4%，农村居民占75.0%，已婚占55.1%，自雇占53.2%，至少中等教育占43.8%。进而计算培养确诊TB比例为36.5%。

**3.2 HIV、TB及TB/HIV合并感染的知识**：通过问卷评估，知识水平普遍较高。94.0%正确识别TB通过咳嗽飞沫传播，81.5%认识到HIV增加TB易感性；但60.4%错误认为TB可通过输血或共用针头传播。所有参与者均识别咳嗽为TB症状，对发热（86.5%）和盗汗（87.6%）的知晓率也较高。

**3.3 用药依从性**：通过30天回忆自报，1,901名参与者（99.3%）报告服用ART，699名TB患者中678人（97.0%）报告无漏服剂量。但需谨慎解读，因自我报告易受回忆和社会期望偏差影响。88.6%认识到治疗中断可导致病情恶化，99.3%理解依从可提高疗效。

**3.4 就医障碍**：通过结构化问卷，主要障碍为等待时间长（72.2%）和交通困难（64.3%），其次为因就诊损失工作日（29.9%）和身体虚弱（5.0%）。

**3.5 用药依从性相关因素的双变量分析**：通过卡方检验，性别、年龄、教育水平和就业状态与依从性显著相关（p<0.05），而吸烟状态、婚姻状态和居住地无显著关联。

**3.6 多变量分析**：在探索性多变量逻辑回归中，女性比男性依从性更低（p=0.036）；30-39岁组比18-29岁组依从性更低（p=0.012）；中等教育（p=0.023）和高等教育（p=0.004）比小学或以下教育依从性更高；受雇（p=0.006）和自雇（p<0.001）比失业者依从性更高。因非依从参与者数量少，这些结果需谨慎解读。

讨论部分总结了关键发现：TB负担（36.5%）高于尼日利亚其他地区研究，可能因三级医院的转诊性质和培养确诊特异性；知识水平虽高但存在误解；自报依从性极高但可能被高估；结构性障碍（等待时间和交通）是主要阻碍；社会人口因素（性别、年龄、教育、就业）影响依从性，反映了健康社会决定因素的作用。研究强调了加强以患者为中心、分散化服务模式的TB/HIV协作计划的重要性，并指出横断面设计、自我报告偏倚和单中心样本等局限性。

研究结论：本研究显示尼日利亚东南部三级医院就诊的PLHIV中结核病负担显著，超过三分之一参与者受影响。尽管对TB知识和治疗依从重要性的认识普遍较高，但结构性障碍——特别是长诊所等待时间和交通困难——仍是实现最佳护理的主要障碍。对ART和TB治疗的自我报告依从性较高，但鉴于依赖自我报告，这一发现需谨慎解读。社会人口因素，包括性别、年龄、教育水平和就业状态，与用药依从性显著相关，凸显了社会和经济决定因素在塑造治疗行为中的重要作用。总体而言，研究结果强调了加强综合、以患者为中心的TB/HIV服务的重要性，这些服务需同时解决临床需求和结构性障碍。通过更灵活、分散化的服务交付模式改善可及性，同时针对脆弱群体提供针对性依从支持，对于减少高负担环境中PLHIV的TB相关发病至关重要。推荐措施包括：加强常规TB筛查和标准化诊断路径；重新设计诊所流程以减少等待时间；对稳定患者实施分散化的ART和TB药物领取点；对存在工作约束、交通困难、抑郁症状或曾失约的患者优先提供依从支持；未来研究应使用药房补充数据、药片计数、病毒载量结果或直接观察疗法等客观依从性指标验证自我报告。