《Discover Public Health》：Medication adherence and associated factors among patients with multimorbidity in Bangladesh: a cross-sectional study
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多病共存作为一种新兴的公共卫生问题，由于复杂的治疗方案、多重用药以及同时管理多种疾病的困难，使得维持用药依从性面临挑战。该研究旨在全面评估孟加拉国多病共存患者用药依从性的相关因素。研究人员采用方便抽样法，于2023年8月至9月期间从孟加拉国二级和三级政府医院、
多病共存作为一种新兴的公共卫生问题，由于复杂的治疗方案、多重用药以及同时管理多种疾病的困难，使得维持用药依从性面临挑战。该研究旨在全面评估孟加拉国多病共存患者用药依从性的相关因素。研究人员采用方便抽样法，于2023年8月至9月期间从孟加拉国二级和三级政府医院、门诊诊所及私人医疗机构中纳入379例诊断为两种及以上共存慢性病的患者。数据通过经过预测试的半结构化问卷由调查员面对面收集，内容包括社会人口学特征、个人特质、疾病相关资料及用药依从性评定量表（Medication Adherence Rating Scale-5, MARS-5）。研究采用多变量logistic回归模型分析用药依从性的相关因素。结果显示，34.8%的参与者存在不良用药依从性，男性参与者用药依从性低于女性（校正比值比[adjusted odds ratio, AOR]=0.47；95%置信区间[confidence interval, CI]：0.26–0.85）。处方药物数量较多（AOR=0.85；95% CI：0.72–0.99）、对当前用药理解不完整（AOR=0.55；95% CI：0.31–1.00）、需要他人协助（AOR=0.38；95% CI：0.20–0.72）或依赖他人给药（AOR=0.22；95% CI：0.06–0.88）以及自我药疗行为（AOR=0.43；95% CI：0.23–0.82）均与不良依从性显著相关。另一方面，年龄每增加1岁（AOR=1.05；95% CI：1.02–1.09）和对卫生服务满意度高（AOR=3.95；95% CI：1.95–7.98）是良好依从性的强预测因素。约三分之一的多病共存患者用药依从性不佳，这与药物负担增加、理解不足、自我药疗及依赖他人等因素相关。这些发现提示了改善依从性的潜在策略，包括患者教育、简化及便利化给药方案、提高卫生服务满意度以及共同决策。但未来研究需进一步验证这些策略。
**研究背景与问题**
多病共存指单个个体存在两种及以上慢性病，已成为全球紧迫的公共卫生问题，影响全球33%的成年人。在高收入国家，多病共存患病率为20%至30%，而在低收入和中等收入国家（Low- and Middle-Income Countries, LMICs）则为10%至20%。印度、巴基斯坦和斯里兰卡等南亚国家的研究报告显示，成人多病共存患病率从10%到45%不等。多病共存的管理通常需要多种药物和长期治疗，因此用药依从性是有效医疗交付的关键组成部分。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）将用药依从性定义为"个人遵循医嘱进行药物治疗、饮食控制和/或生活方式改变的程度"。然而，多病共存患者的用药依从性仍不理想，导致不良健康结局和医疗成本增加，这一问题因治疗方案复杂、多重用药及多种疾病管理的负担而进一步加剧。系统综述显示，多病共存患者的依从率在20%至80%之间，存在显著的群体和情境差异。在印度开展的研究表明，仅24.1%的高血压患者按处方服药。
影响用药依从性的因素复杂多样。WHO将其分为五个领域：患者相关因素（如年龄、健康素养、药物信念）、治疗相关因素（如方案复杂性、不良反应）、医疗保健系统因素（如医患沟通、医疗服务可及性）、社会经济学因素（如收入、教育）以及疾病相关因素。抑郁和认知障碍也是不良依从性的重要预测因素，尤其在老年人群中。而家庭支持和医疗服务提供者沟通则被识别为南亚人群中促进用药依从性的因素。
孟加拉国作为南亚国家，在多病共存和用药依从性方面呈现相似状况。该国农村老年人口多病共存患病率高达53.7%，且受人口变化、生活方式因素、社会经济差异、性别不平等和医疗挑战等多重因素影响呈上升趋势。患者和非正规医疗服务提供者普遍缺乏关于正确用药的全面知识。现有研究虽揭示了孟加拉国特定慢性病患者用药依从性的状况，但缺乏针对多病共存人群的专门研究，且对健康素养、文化信念与医疗系统因素交互作用的理解有限，药师、社区卫生工作者和家庭支持系统在促进依从性中的作用尚待探索。
鉴于上述研究空白，该研究旨在评估孟加拉国多病共存患者的用药依从性并识别影响因素，以指导减少相关发病率和死亡率的干预措施。该论文发表于《Discover Public Health》。
**关键技术方法**
该研究采用横断面研究设计，样本来源于2023年8月至9月期间孟加拉国10家政府医院（二级和三级）、10家门诊诊所（6家农村、4家城市）及10家私人诊所（5家农村、5家城市）的方便样本。研究经预测试后，采用经过信效度检验的半结构化问卷进行面对面访谈式数据收集。用药依从性评估采用MARS-5量表（5条目Likert量表，总分5-25分，≥20分为良好依从性，Cronbach's α=0.75）。统计分析使用Stata 17.0软件，采用χ
2检验、t检验或Mann-Whitney U检验进行双变量分析，基于WHO五领域依从性框架、文献回顾及临床相关性构建多变量logistic回归模型，以AIC（Akaike Information Criterion）和BIC（Bayesian Information Criterion）最低为模型选择标准，并检验方差膨胀因子（Variance Inflation Factor, VIF<5）排除多重共线性。
**研究结果**
**3.1 参与者基本特征**：379例多病共存患者纳入最终分析，良好和不良用药依从性的患病率分别为65.17%和34.83%。参与者平均年龄为56.85±9.78岁，平均体重指数（Body Mass Index, BMI）为26±3.78 kg/m
2；59.37%为男性；39.31%受教育至高中阶段；55.6%不与配偶同住；64.38%居住于城市地区；33.51%失业；60.16%从不吸烟，98.68%从不饮酒；53.30%有慢性病家族史；60.42%和71.24%分别自报躯体和心理健康状态良好；17.68%存在某种形式的残疾（听觉、视觉或运动障碍）。就疾病相关因素而言，平均当前用药数量为3.7±1.65种；50.13%对当前治疗方案有部分但非完整了解；71.77%能够自行给药；17.94%报告存在慢性病药物自我药疗行为；72.30%和73.09%分别对当前卫生服务和药物表示满意。
双变量分析显示，年龄、月家庭收入、婚姻伴侣状况、教育水平、职业、残疾、经济困难、获得经济援助情况、自报躯体和心理健康状态等个人特征，以及对用药的理解、给药能力、自我药疗、对卫生服务和药物的满意度等疾病相关因素与用药依从性存在统计学显著关联。
**3.2 用药依从性的多变量分析**：多变量logistic回归模型识别了用药依从性的关键预测因素。男性参与者良好用药依从性的比值比较女性低52.7%（AOR=0.473；95% CI：0.263–0.853）。就疾病相关因素而言，每增加一种药物，用药依从性降低16%（AOR=0.848；95% CI：0.720–0.998）。对当前用药理解不完整者和完全不理解者良好依从性的比值分别比完全理解者低45%（AOR=0.552；95% CI：0.147–0.898）和64%（AOR=0.363；95% CI：0.147–0.898）。需要他人协助给药者良好依从性的比值比自行给药者降低78%（AOR=0.219；95% CI：0.055–0.878）。报告存在慢性病自我药疗行为的患者用药依从性比未自我药疗者低57%（AOR=0.43；95% CI：0.225–0.822）。经济困难者和自报健康感知积极者显示不良用药依从性，但结果无统计学显著性。
另一方面，年龄每增加1岁与良好用药依从性相关（AOR=1.053；
p=0.001；95% CI：1.022–1.085）。对当前卫生服务满意者与不满意者相比，用药依从性高约3.9倍（AOR=3.948；
p<0.001；95% CI：1.953–7.981）。教育水平、婚姻伴侣状况、慢性病家族史和对当前药物的满意度等因素对用药依从性有正向影响，但无统计学显著性。
**3.3 患者改善用药依从性的建议**：参与者被问及改善用药依从性的建议，允许多选。大多数（70.7%）参与者希望参与治疗决策；55.4%报告需要根据自身社会经济状况调整治疗方案；49.6%建议处方时更多关注心理健康；47.2%建议制定治疗方案时考虑患者偏好。
**讨论与结论**
该研究发现，孟加拉国多病共存患者中约三分之一存在不良用药依从性，这一比例与印度农村三级医院的研究结果一致，证实了低收入和中等收入国家中慢性病高患病率背景下的严重公共卫生挑战。
研究发现多种社会人口学和临床变量与用药依从性显著相关。年龄与依从性正相关，表明老年人更可能坚持治疗方案，这与老龄化伴随更一致和自律的健康行为的文献一致，尽管既往研究亦显示相反结果。经济地位和教育与持续用药依从性正相关；需要经济援助者依从性低于不需援助者。残疾患者依从性较低（43.28%），与认知障碍或其他残疾是用药依从性强障碍的既往研究一致。
性别差异方面，男性参与者依从性显著低于女性，反映了医疗可及性和社会因素影响的性别差异。研究表明男性往往健康寻求行为较差，可能导致较弱的治疗依从性和较低的医疗服务利用率。女性依从模式可能受药物相关不良反应担忧和负面治疗感知影响，而男性依从性可能与较差的健康寻求行为和医疗服务参与度有关。巴基斯坦Abbottabad对高血压患者的研究支持了这一结果，显示性别和社会经济状态与低依从性显著相关。英国对南亚裔人群的研究也证实了社会规范和社会支持缺乏导致的不良依从性。
临床变量方面，研究证实了多重用药与药物依从性之间的负相关，每增加一种处方药物与16%的低依从性比值比相关。这提示了定期药物审查和合理处方实践以最大化治疗依从性和减少药物负担的潜在价值。但需注意，亦有一项研究未发现药物数量与不良依从性之间的关联。
患者的认知和决策能力在用药依从性中发挥关键作用。对用药理解更好的患者依从性更高，这与健康素养是与依从性相关重要因素的研究结果一致。患者理解药物说明、准确执行治疗方案和避免自我药疗的能力与高依从性密切相关；缺乏这些能力者，尤其自我药疗者，遵循推荐方案的可能性低57%。患者报告的建议强调了参与治疗决策和纳入患者偏好的重要性，进一步支持了针对性教育和持续咨询以有效支持患者药物管理的紧迫需求。既往研究发现卫生服务满意度是良好依从性的最强预测因素之一，该研究中满意者的依从性高近4倍，反映了医患关系、服务可及性和照护质量在支持慢性病管理中的关键作用。
未来研究可考虑简化药物治疗方案、减少药片负担、向患者更好解释用药原因。治疗决策中的共同决策可能与增强患者赋权和治疗满意度相关。制定治疗计划时纳入患者偏好、社会经济背景和心理健康可能支持更好的依从性。加强单身、丧偶或独居患者的社会支持系统也是未来干预的潜在方向，包括整合家庭参与、同伴支持小组或社区卫生工作者随访以提供情感和实际用药协助。同时需关注男性患者较差用药依从性的潜在原因，尤其在多病共存背景下。
该研究存在局限性：作为横断面研究，无法确定多病共存与用药依从性之间的因果关系；基于医疗机构的方便抽样可能导致选择偏倚，且64%参与者来自城市，可能限制结果向农村多病共存人群和不定期就医者的推广；使用MARS-5自我报告量表可能因社会期望偏倚高估依从性，缺乏药片计数或药房续配数据等客观验证；未测量WHO五领域框架中的健康素养、抑郁、药物不良反应和医患沟通等公认预测因素，可能存在未测量的混杂；379例样本量和多变量模型中的因素数量使过拟合风险无法完全排除。
**结论**：总体而言，近三分之一的多病共存患者被发现对其处方药物依从性不佳。对药物方案理解有限、自我药疗、药物负担重、依赖他人给药以及对卫生服务满意度低等因素与此强烈相关。未来研究可考虑探索简化用药流程、加强患者教育以及让患者参与治疗选择的干预措施，这可能增强信任和依从性。
