《European Geriatric Medicine》：Trauma as a critical condition in the very old: assessment, care pathways and outcome differences
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高龄老年人创伤代表着一种不断增加且具有独特性的危重症（critical illness）类型，反映了人口老龄化以及衰弱（frailty）、多重共病（multimorbidity）和依赖程度的持续上升。与较年轻人群中通常由高能量机制驱动的创伤不同，老年人损伤最常
高龄老年人创伤代表着一种不断增加且具有独特性的危重症（critical illness）类型，反映了人口老龄化以及衰弱（frailty）、多重共病（multimorbidity）和依赖程度的持续上升。与较年轻人群中通常由高能量机制驱动的创伤不同，老年人损伤最常见的原因是低能量跌倒。尽管如此，其后果往往较为严重，具有较高比例的出血、创伤性脑损伤（TBI）和胸部创伤，并可继发需要重症监护的多器官功能障碍。与年龄相关的生理变化，叠加多重共病和多重用药（polypharmacy），会改变机体对损伤的反应，并可能掩盖早期恶化征象。因此，常用分诊系统往往低估老年患者的损伤严重程度，导致分诊不足以及延迟获得创伤专科救治。衰弱日益被认为是结局的关键决定因素，可影响生存率、住院时间和功能恢复，应在患者救治路径早期进行常规评估。急诊科（ED）中对衰弱和内在能力（intrinsic capacity）的评估往往具有挑战性，尤其是在缺乏家属或照护者提供旁证病史时。老年患者应接受深入评估，并记录伤前状态及既往意愿；然而，此举在常规创伤实践中执行并不一致。老年创伤患者的管理复杂，且常在不同专科之间呈碎片化分布，照护路径存在显著差异。决策过程还因预后不确定性以及需要使干预措施与患者价值观和基线功能相一致而更加复杂。尽管重症监护病房（ICU）收治可能改善部分患者结局，但生存常伴随谵妄、肌少症（sarcopenia）及长期功能损害等并发症。优化结局需要整合创伤医学与老年医学原则的协调性多学科方法，强调早期识别、个体化复苏、全面衰弱评估以及以患者为中心的照护。未来的重点包括提高分诊准确性和损伤识别能力、标准化照护路径，并聚焦这一脆弱人群具有实际意义的恢复。
Introduction
本文将高龄老年人创伤界定为一种独特且日益重要的危重症（critical illness）类型。文章指出，重大创伤长期以来被视为年轻男性高能量损伤的典型疾病谱，但随着欧洲人口迅速老龄化，创伤流行病学已发生显著转变。高龄人群数量持续增长，并伴随衰弱（frailty）、多重共病（multimorbidity）及功能依赖增加，使老年创伤在住院、危重病及重症监护病房（ICU）收治中的占比不断上升。与年轻患者不同，老年创伤多由站立位跌倒等低能量机制引起，但仍可造成严重创伤性脑损伤（TBI）、胸部创伤、出血及继发器官功能障碍。作者强调，生理性衰老、多重用药（polypharmacy）和共病状态会改变损伤后的临床表现并掩盖恶化征象，导致传统分诊工具低估严重度；而住院后的管理又常因多学科分散而复杂化，最终使结局不仅体现为死亡风险增加，也体现为谵妄、失能、长期功能受损与新发机构化照护需求。
Epidemiology and injury mechanisms
本节总结了高龄老年人重大创伤流行病学的结构性变化。多个国家和地区的创伤登记数据显示，严重创伤住院患者的平均年龄持续升高，≥65岁乃至≥75岁患者比例明显增加，说明“典型”重大创伤患者正在老龄化。机制层面，创伤谱从道路交通碰撞等高能量损伤明显转向低能量损伤，尤其是站立位跌倒。文章强调，尽管这些损伤机制表面上较轻，但在老年人中可造成与年轻患者不相称的严重后果，包括更高的死亡率、资源消耗和不良远期结局。损伤类型上，老年患者更常见头部损伤和创伤性脑损伤（TBI）、胸部损伤如肋骨骨折或肺挫伤，以及脆性骨折如髋部、骨盆和椎体骨折。长期卧床还可能诱发横纹肌溶解和急性肾损伤。作者同时指出，伤前抗凝药物或抗血小板聚集治疗在老年创伤，尤其是TBI中较为常见，是导致不良结局的重要加重因素。
Frailty and trauma
本节强调衰弱（frailty）是理解老年创伤异质性及其不良结局的核心概念。衰弱被定义为生命历程中健康缺陷累积所致的生理储备下降和对急性应激易感性增加。随着衰弱加重，看似轻微的损伤也可能引发灾难性功能衰退，并导致恢复缓慢且难以回到伤前基线。文中指出，越来越多研究开始关注创伤背景下衰弱的测量及其临床意义，结果一致提示衰弱程度越高，创伤后死亡率、住院时间及再入院风险越高，因此创伤服务体系需更好适应伴衰弱老年人的需求。评估方法方面，文章介绍了缺陷累积模型下的衰弱指数（FI），并强调临床实践中应使用经验证工具，如临床衰弱量表（CFS）。CFS虽不同于FI，但涉及相近维度，且更简便、快速，适合急诊和重症环境。作者特别指出，衰弱评估必须反映伤前基线功能，通常应以发病前约2周的状态为参照，而非就诊当时状态。
How does frailty impact clinical assessment and care?
本节主要论述衰弱如何通过多重共病和多重用药影响创伤评估与照护。文章指出，衰弱常与多重共病并存，并进一步导致多重用药，这些因素共同增加跌倒风险，例如药物相关体位性低血压可在脑小血管病背景下诱发脑低灌注。骨质疏松也常与衰弱并存，并可能与长期激素等药物治疗相关。更重要的是，衰弱、多重共病和多重用药会共同改变解剖与生理基础，加大临床管理复杂性。例如，衰老相关的心血管僵硬度增加、舒张充盈受损和变时储备下降，使老年人心输出量更依赖前负荷；肺部则表现为顺应性下降、通气储备减少和气体交换受损。肌少症（sarcopenia）作为衰弱的重要组成部分，不仅提高跌倒风险，也显著影响创伤后的恢复与康复。β受体阻滞剂等药物又可限制机体对生理应激的代偿性心率反应。因此，这些变化会削弱创伤等危重状态下的代偿能力，使传统生命体征对严重度的提示价值下降。
Triage in the very old: why we miss severity
本节围绕高龄老年人创伤严重度常被漏识别的原因展开。院前分诊方面，文章指出现有创伤分诊流程在识别老年重伤时敏感度和特异度不足，导致严重创伤未被及时识别，患者被先送至非创伤中心，继而需要二次转运，延误诊断与 definitive management。急诊科（ED）分诊及创伤团队启动方面，老年患者分诊不足发生率持续高于年轻人群。部分医疗环境已尝试根据年龄或更适合老年人的生理阈值修订标准，尽管这些标准尚缺乏统一性，也未完全解决分诊不足，但总体与重伤老年患者结局改善相关。作者进一步强调，基于高能量机制和传统生命体征的常规创伤团队启动标准，在老年患者中常导致损伤识别延迟；尤其在“高龄中的高龄”人群中，年龄越大反而越不易启动创伤团队。鉴于其临床表现非典型，急诊评估必须保持高度警惕，并可在资源允许下采用针对低能量机制、共病或衰弱的加速评估流程，以及更低阈值的增强计算机断层扫描检查。
Decision-making in frailty related trauma: what’s different?
本节聚焦衰弱相关创伤中的决策特殊性。作者认为，这类患者的预后常具有高度不确定性，临床团队既要面对死亡风险，又要承认仍存在恢复可能，因此需要制定个体化、共享式照护计划。决策核心在于明确“对患者最重要的事情”，包括其价值观、既往经历、家庭和信仰因素，并据此设定照护目标。文中提及可借助BRAN框架，即获益、风险、替代方案及不干预后果，以支持共享决策。对于因创伤、既往认知障碍或谵妄而无法参与决策的患者，需依赖预先照护计划、授权代理人或家属信息。文章还强调，病情的时间性演变对预后判断至关重要，限时治疗试验有助于观察患者轨迹。例如，在意识下降且合并小型急性硬膜下血肿和肺炎的衰弱老年人中，支持性治疗一段时间可能有助于区分TBI与感染诱发的低活动性谵妄所致影响。此过程中，反复临床再评估和清晰沟通不可或缺。
In-hospital management
本部分首先讨论复苏策略。文章指出，收缩压（SBP）<110 mmHg 在>65岁患者中即可提示休克和隐匿性低灌注，因此应早期、连续监测乳酸和碱剩余，并结合床旁超声（POCUS）评估心功能与容量状态。入院乳酸>2.4 mmol/L 与显著更高死亡率相关，可作为实用的早期预后指标。对于创伤性大出血，低体温、酸中毒、低钙血症和凝血障碍构成重要致死性病理环，应尽早采取被动和主动复温，并执行大出血方案。尽管复苏和输血原则不因年龄而根本改变，但老年患者证据仍有限。研究提示高龄与纤维蛋白溶解增加相关，而氨甲环酸（TXA）在大样本老年创伤队列中与24 h死亡率下降相关，且未增加血栓栓塞风险。对抗凝治疗的早期识别也极为关键，文中总结了维生素K拮抗剂和直接口服抗凝药（DOACs）的紧急逆转策略。与此同时，静脉血栓栓塞（VTE）预防时机需要在出血控制与血栓风险间谨慎平衡。文章还指出，老年创伤结局评分（GTOS）虽可预测死亡，但未纳入衰弱或共病，且早期实用性有限；因此，早期整合老年医学评估可能更有价值。
Intensive care management
本节阐述老年创伤患者进入ICU的适应证与结局特征。ICU主要用于器官支持、严重损伤后的高级监测、重大创伤手术后管理及复杂镇痛。在≥65岁且存在临床显著钝性胸部创伤者中，ICU收治较普通病房管理与更好的院内结局相关，包括更低住院死亡率和更高回家出院可能性。然而，多器官功能障碍综合征（MODS）可在创伤ICU入院早期发生，且老年患者预后更差。文中指出，衰弱与MODS发生相关，而一旦衰弱患者并发MODS，其死亡风险更高；TBI和更高损伤严重度也是危险因素。相对而言，多数未发生MODS的老年患者结局较好，约半数可回家。关于极高龄患者，现有证据仍有限，但已有研究显示≥80岁或≥85岁创伤ICU患者30 d死亡率较高，较高器官衰竭评分、TBI、意识水平下降、贫血和严重损伤与更差预后相关。值得注意的是，在这些研究中，年龄本身并非唯一决定结局的因素。
Specific management on the ICU for older trauma patients
该部分具体讨论ICU内高龄创伤患者的关键管理要点。首先，谵妄（delirium）预防与处理是核心内容。谵妄在ICU极其常见，是住院时间延长、死亡率增加和长期认知损害的独立预测因素；高龄、衰弱、共病负担及围创伤期感染、低血压、低体温均增加其易感性。文章建议使用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）等工具定期筛查，尤其需警惕易被忽视的低活动性谵妄。药物预防并无一致证据支持，故应优先采用非药物策略，如ABCDEF bundle、减少睡眠干扰、保障感官辅助和定向支持。其次，疼痛管理被视为谵妄防治中常被低估但极其重要的环节。作者推荐多模式、减少阿片类依赖的镇痛方案，包括对乙酰氨基酚、利多卡因贴剂、加巴喷丁类药物及适当时使用NSAIDs；突破痛可小心滴定短效阿片类。区域麻醉如髋部骨折周围神经阻滞及肋骨骨折胸壁阻滞，有助于减少谵妄和呼吸并发症，并促进早期活动。最后，早期活动与康复对预防ICU获得性无力、改善功能结局和减少谵妄具有重要意义，应与有效镇痛协同推进。
Trauma surgery in older patients
本节从外科角度概括老年创伤手术的特殊性。作者指出，损伤控制复苏中的允许性低血压虽然有助于减少失血，但老年患者耐受性较差，需谨慎应用。年龄增加本身是术后不良结局的独立预测因素，而老年人因生理储备下降，手术风险往往更高。在外科手术、介入放射学（IR）和保守治疗之间进行选择时，老年患者需比年轻患者接受更审慎的个体化权衡，因为脆弱组织、血管弹性降低、创口愈合延迟和感染风险增加都会影响治疗策略。例如，脾损伤再出血风险控制中，IR可在部分患者中替代脾切除；但在创伤性出血早期阶段，若生理储备有限、代偿能力差，积极外科止血可能反而更有利于改善结局。术后阶段并发症风险较高，需要密切监测。作者还提出，营养状态会影响外科结局和并发症发生，但在老年创伤患者中常缺乏充分测量和记录，这是未来研究的潜在方向。
Rehabilitation and recovery
本节强调，老年创伤照护目标不能止于生存，而应延伸至患者最重视的功能恢复。随着衰弱和失能患病率上升，康复治疗师应在损伤后尽早联合患者及家属开展个体化、整体性需求评估。创伤康复的重要目标是预防继发性损害，尤其是去适应综合征。伴衰弱老年人因长期卧床而进一步功能恶化的风险更高，因此需要迅速识别并处理早期活动障碍，如疼痛和活动限制。文章指出，某些固定措施虽用于防止骨折或脊柱损伤恶化，但长期制动本身也会造成吞咽障碍、谵妄、压疮、住院时间延长及出院去向恶化等危害，因此必须进行风险—获益平衡。作者借鉴老年髋部骨折早期手术理念，主张优先考虑促进早期活动，以减少继发伤害、缩短住院并降低成本。共享决策、老年综合评估（CGA）以及创伤—老年医学联合模式有助于围绕患者个体恢复目标平衡风险。最后，文章强调高龄创伤还是开展二级和三级预防的重要契机，包括跌倒预防、骨健康优化、药物审查和未来照护规划。
Future directions and research priorities (EC/SC)
本节指出，随着高龄重伤患者数量持续增加，老年创伤领域存在广阔研究空间。作者呼吁开展大规模、多中心研究，以明确最佳患者管理路径并识别与改善结局相关的关键因素。当前优先研究问题主要包括：如何建立最优的院前风险评估与分诊工具；老年医学医师和衰弱专家在创伤路径中的角色及获益为何；以及哪些结局指标最符合老年创伤患者的真实关切。整体上，未来研究应从单纯创伤存活转向更重视功能恢复、生活质量和患者价值导向的结局评价。
Conclusions
文章最后总结认为，高龄老年人创伤应被视为一种独立且日益常见的危重症，其特征包括低能量损伤机制、非典型临床表现、严重度识别不足，以及受衰弱、多重共病和伤前功能状态深刻影响的结局。沿患者路径的每一环节——从院前分诊、急诊评估，到手术、ICU管理、病房治疗和康复——均需采取面向衰弱特征的多学科、目标导向照护模式。早期识别隐匿性损伤和生理失代偿、常规评估衰弱与谵妄、重视镇痛与早期活动、整合老年医学专长，是改善结局的关键。尽管最高龄且最衰弱患者死亡率仍高，但许多患者能够存活出院，且在治疗与其基线功能、个人偏好和现实目标相一致时，获得有意义恢复是可能的。未来创伤体系因此需要从单纯“损伤中心”模式，转向创伤医学与老年医学原则深度融合的综合模式，以减少可避免伤害并改善长期功能结局。
