经皮内镜腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)后复发性腰椎间盘突出(recurrent lumbar disc herniation, rLDH)的危险因素：脊柱-骨盆参数与关节突关节退变的作用

《European Spine Journal》：Risk factors for recurrent lumbar disc herniation after percutaneous endoscopic lumbar discectomy: the role of spinopelvic parameters and facet joint degeneration

　　

背景：复发性腰椎间盘突出（recurrent lumbar disc herniation, rLDH）是经皮内镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD）后治疗失败的主要原因，脊柱－骨盆（spinopelvic）参数及关节突关节（facet joint）退变对术后复发的作用尚未完全明确。目的：探讨脊柱－骨盆参数、关节突关节退变与PELD后rLDH之间的关联。方法：回顾性分析106例接受单节段PELD的患者，含rLDH组53例与无复发组（non-rLDH组）53例，采用倾向评分匹配（propensity score matching, PSM）平衡基线特征。评估临床及影像学参数，包括骨盆入射角（pelvic incidence, PI）、腰椎前凸角（lumbar lordosis, LL）、PI–LL失匹配（PI–LL mismatch）、椎间盘高度（disc height, DH）、节段活动度（range of motion, ROM）、关节突关节退变、Pfirrmann分级及Modic改变，行多因素Logistic回归及受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析。结果：匹配后两组年龄、性别、体重指数（body mass index, BMI）及手术节段无显著差异（均P＞0.05）。rLDH组PI–LL mismatch、DH、ROM、关节突关节退变程度、Pfirrmann分级显著更高，Modic改变发生率更高（均P＜0.05）。多因素分析确定DH（OR＝1.50，95％CI：1.14–1.97）、关节突关节退变（OR＝6.00，95％CI：1.74–20.70）、Modic改变（OR＝7.35，95％CI：1.55–34.86）、PI–LL mismatch（OR＝1.08，95％CI：1.01–1.14）为复发的独立预测因子。ROC分析显示DH（AUC＝0.785）与ROM（AUC＝0.749）预测价值最高。结论：PI–LL mismatch、关节突关节退变、椎间盘高度及Modic改变是PELD后rLDH的独立危险因素。PI–LL mismatch＞10°及关节突关节退变（Weishaupt分级≥2）与复发风险升高显著相关。

经皮内镜腰椎间盘切除术后复发性腰椎间盘突出的危险因素——脊柱－骨盆参数与关节突关节退变的作用（论文解读）

本研究发表于European Spine Journal。

研究背景

腰椎间盘突出（lumbar disc herniation, LDH）是最常见的脊柱退行性疾病之一，经皮内镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD）因其微创等优势广泛应用，但术后仍可发生复发性腰椎间盘突出（recurrent lumbar disc herniation, rLDH），发生率为5％～15％，是长期疗效不佳的重要原因。既往研究多关注患者一般特征、椎间盘退变程度及手术因素，对全局脊柱－骨盆矢状位参数（spinopelvic sagittal parameters）及局部后柱关节突关节（facet joint）退变在rLDH中作用的研究较少且结论不一。脊柱－骨盆参数如骨盆入射角（pelvic incidence, PI）与腰椎前凸角（lumbar lordosis, LL）的失匹配可反映矢状面失衡及异常负荷分布，关节突关节退变则可能影响节段稳定性与生物力学环境，两者可能协同增加残留椎间盘再突出风险。因此，研究人员开展此项回顾性研究，旨在同时评估脊柱－骨盆参数与关节突关节退变和PELD后rLDH的关联，识别独立危险因素，为术前风险评估及个体化治疗提供依据。

主要技术方法

研究人员回顾性纳入2019年1月至2023年12月于单中心脊柱外科接受单节段PELD、随访≥24个月且资料完整的688例患者，按复发与否筛选出53例rLDH患者，并以年龄、性别、BMI、手术节段为协变量行1∶1倾向评分匹配（nearest?neighbor法，卡钳值0.2），最终106例（各53例）进入分析。收集临床资料，由两名盲法评估者测量站立全脊柱侧位及过伸－过屈位X线片的脊柱－骨盆参数（PI、PI–LL mismatch、LL、节段前凸角、椎间盘高度DH、节段ROM）、CT评估关节突关节退变（Weishaupt分级0–3级）、MRI评估椎间盘退变（Pfirrmann分级Ⅰ–Ⅴ级）及Modic改变。rLDH定义为术后初期疗效优良（modified MacNab 优/良）后再出现同节段椎间盘突出伴神经根症状及MRI证实。采用Shapiro–Wilk检验正态性，t检验或Mann–Whitney U检验比较连续变量，χ2或Fisher确切概率法比较分类变量，Spearman相关分析筛选关联因素，单因素及多因素Logistic回归分析确定独立预测因子，ROC曲线评估预测效能并确定最佳截断值，两组间比较采用双因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

研究结果

Patient characteristics（患者基线特征）

经PSM后rLDH组与non?rLDH组在年龄、性别、BMI、吸烟史、糖尿病、随访时间、手术节段、病理类型等方面均无显著差异（均P＞0.05），标准化均数差＜0.1，组间基线均衡可比。

Comparison of radiological parameters（放射学参数比较）

两组PI、PI的组成部分骨盆倾斜角（pelvic tilt, PT）、骶骨斜坡（sacral slope, SS）、整体LL及节段前凸角无显著差异（均P＞0.05）。rLDH组PI–LL mismatch显著更大（5.92±8.36° vs. 2.66±7.81°，P＝0.010），手术节段DH显著更高（9.36±1.48 mm vs. 7.84±1.21 mm，P＜0.001），节段ROM显著更大（12.94±3.27° vs. 9.18±2.41°，P＜0.001）。退变特征方面，rLDH组关节突关节退变Weishaupt分级更高（2.69±0.71 vs. 2.11±0.63，P＝0.003），Pfirrmann分级更高（3.81±0.68 vs. 3.06±0.74，P＜0.001），Modic改变比例显著更高（35.8％ vs. 7.5％，P＝0.001），节段不稳（ROM定义）比例更高（41.5％ vs. 11.3％，P＝0.001）。

Correlation analysis（相关性分析）

Spearman分析显示rLDH与DH（r＝0.495，P＜0.001）、节段ROM（r＝0.433，P＜0.001）、Pfirrmann分级（r＝0.367，P＜0.001）、Modic改变（r＝0.343，P＜0.001）、节段不稳（r＝0.342，P＜0.001）、关节突关节退变（r＝0.288，P＝0.003）、PI–LL mismatch（r＝0.251，P＝0.010）呈显著正相关；与BMI呈弱正相关（r＝0.214，P＝0.028）；与PI、LL、PT、SS无显著相关（均P＞0.05）。

Logistic regression analysis（Logistic回归分析）

多因素Logistic回归显示DH（每增1 mm：OR＝1.50，95％CI：1.14–1.97，P＝0.004）、关节突关节退变（OR＝6.00，95％CI：1.74–20.70，P＝0.005）、Modic改变（OR＝7.35，95％CI：1.55–34.86，P＝0.012）、PI–LL mismatch（每增1°：OR＝1.08，95％CI：1.01–1.14，P＝0.015）及L_4/5手术节段（OR＝4.08，95％CI：1.13–14.74，P＝0.032）为rLDH独立预测因子；单因素有意义的节段ROM及节段不稳未保留于多因素模型，提示其为退变过程的下游表现而非独立驱动因素。

Subgroup analysis based on pelvic incidence（基于骨盆入射角的亚组分析）

按PI＞50°与≤50°分层，双因素方差分析显示复发状态与PI分组对PI–LL mismatch无显著主效应或交互效应（均P＞0.05），表明PI本身不显著修饰PI–LL mismatch与复发风险的关联。

Receiver operating characteristic analysis（ROC曲线分析）

DH预测rLDH的AUC最高（0.785），最佳截断值9.5 mm；节段ROM次之（AUC＝0.749），最佳截断值11.0°；Pfirrmann分级AUC＝0.698；PI–LL mismatch、关节突关节退变、Modic改变AUC分别为0.645、0.645、0.642。PI–LL mismatch最佳截断值为10.0°。

讨论与结论总结

研究人员指出，单独的PI作为形态学参数与rLDH无显著关联，而反映功能性矢状面失衡的PI–LL mismatch是独立危险因素，提示PELD后复发更依赖于功能匹配而非骨盆形态。局部节段退变因素——较大的残留DH提示较多髓核残留及椎间盘未充分塌陷、关节突关节退变削弱后柱稳定致剪切应力增高、Modic改变反映终板－间盘复合体生物力学受损——均与复发独立相关。节段ROM及影像节段不稳虽单因素有意义，但未进入多因素模型，支持其为退变继发表现。全局矢状面失衡与局部退变可能存在协同作用，共同增加手术节段异常负荷。临床意义上，术前综合评估上述影像学参数有助于风险分层，高危患者术中应尽量保留后柱稳定结构、确保充分减压，术后加强核心肌群康复与随访。研究局限性包为单中心回顾性设计、未评估术后矢状位改变及动态负荷、未纳入椎旁肌质量及职业负荷等因素，需前瞻多中心大样本验证。

结论（译文）

本研究表明，局部退变及生物力学因素——包括椎间盘高度、关节突关节退变、Modic改变、节段活动度及PI–LL失匹配——是经皮内镜腰椎间盘切除术后复发性腰椎间盘突出的主要影响因素；而整体矢状位参数单独预测价值有限。值得注意的是，PI–LL失匹配和中重度关节突关节退变（Weishaupt分级≥2）是复发的独立危险因素，凸显了功能性矢状面平衡及后柱完整性对PELD术后结局的重要性。术前全面评估上述参数有助于准确风险分层、优化手术策略及个体化术后管理，从而潜在降低复发率并改善长期临床疗效。