《Head & Face Medicine》：Prevalence of oral recurrent aphthous stomatitis and its association with stress among a sample of Egyptian dental students: a cross-sectional study
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背景：复发性阿弗他口炎（Recurrent Aphthous Stomatitis, RAS）是影响口腔黏膜的最常见炎症性溃疡性疾病之一。阿弗他溃疡的病因复杂且多面；然而，情绪压力被认为是促使年轻人群发生该病的主要风险因素之一。目的：本研究旨在确定牙科学生群体
背景：复发性阿弗他口炎（Recurrent Aphthous Stomatitis, RAS）是影响口腔黏膜的最常见炎症性溃疡性疾病之一。阿弗他溃疡的病因复杂且多面；然而，情绪压力被认为是促使年轻人群发生该病的主要风险因素之一。目的：本研究旨在确定牙科学生群体中RAS的患病率、其与压力水平的相关性，并识别与这些口腔溃疡相关的可能风险因素。方法：本横断面研究纳入了King Salman International University的4年级牙科学生，采用标准化问卷评估其医学和牙科病史、个人习惯以及口腔卫生实践（包括刷牙频率）和与口腔疾病特别是RAS相关的临床数据，同时采用10条目感知压力量表（10-item Perceived Stress Scale）进行评估。结果：在150名学生中，共有128名参与，68.8%有RAS患病史，女性发生阿弗他溃疡的可能性显著低于男性（OR = 0.233, p = 0.015）。每日刷牙与风险显著增加相关（OR = 9.634, p < 0.001），提示可能存在潜在的潜在机制值得进一步研究。此外，复发性溃疡家族史成为最强的预测因素（OR = 34.394, p < 0.001），突显了可能的遗传易感性。虽然口腔卫生不良显示出较高的比值比（OR = 11.224），但该关联无统计学显著性（p = 0.059），可能是由于数据变异较大所致。同样，高水平和中等水平压力也表现出升高的比值比（OR = 8.716和OR = 6.519），但其关联未显示出统计学显著性（p = 0.056和p = 0.061）。结论：本研究强调了牙科学生中RAS的显著患病率。研究还确定了阿弗他口炎家族史、其他牙科问题的存在以及规律每日刷牙作为阿弗他病变的三大主要风险因素。压力水平与牙科学生的RAS病变无显著相关性。鉴于RAS是一种多因素疾病，有必要对额外的干预因素进行进一步研究。
**研究背景与问题提出**
复发性阿弗他口炎（Recurrent Aphthous Stomatitis, RAS）是影响口腔黏膜的最常见炎症性溃疡性疾病之一，全球口腔溃疡的患病率约为4%，其中约25%为阿弗他溃疡，使其成为最常见的口腔溃疡类型。RAS主要发生于非角化区域，如唇、舌、颊黏膜和软腭，典型表现为疼痛性、浅表性、圆形病损，伴有红斑晕环和灰黄色假膜覆盖。根据临床特征，复发性阿弗他溃疡可分为三种类型：轻型阿弗他溃疡（Minor aphthae，又称Mikulicz溃疡）、重型阿弗他溃疡（Major aphthae，又称Sutton溃疡）和疱疹型阿弗他溃疡（Herpetiform aphthae）。这些溃疡有时疼痛剧烈，可干扰言语、咀嚼或吞咽功能，显著影响患者的生活质量。
RAS的病因复杂多面，已知的潜在诱因包括遗传因素、营养状况、局部创伤、过敏反应、内分泌紊乱、口腔微生物群改变以及戒烟等，但精确病因仍 largely unknown。情绪压力和焦虑被广泛认为是诱发RAS的重要因素，多项研究提示唾液皮质醇水平升高与RAS发生相关。此外，不同种族和社会经济背景的人群中RAS发生率差异显著，范围为5%至66%。生活方式因素如吸烟、压力、不良饮食习惯和缺乏体育锻炼等均可能对口腔阿弗他病变的发生产生重要影响。压力在阿弗他溃疡的出现中扮演关键角色，可通过多种机制促进其形成，包括因咬颊、咬唇等习惯导致的口腔软组织创伤。
尽管已有大量研究探讨RAS的流行病学特征，但在年轻青少年一般人群中，尤其是特定院校学生群体中的数据仍然缺乏。此外，这些复发性疼痛性口腔黏膜溃疡常导致不适，造成进食、言语和吞咽困难，从而显著影响个体生活质量。因此，开展本研究以明确埃及特定院校牙科学生群体中RAS的患病率、其与压力水平的关联以及相关风险因素具有重要意义。本研究发表于《Head》期刊。
**关键技术方法**
本研究采用观察性横断面研究设计，遵循STROBE声明报告规范。研究对象为埃及King Salman International University牙科学院4年级学生，采用便利抽样法，在2025年3月至4月期间招募参与者。纳入标准包括同意参与研究的学生；排除标准为任何类型成瘾者、患有严重系统性疾病者、服用免疫抑制药物（如类固醇）者以及拒绝完成问卷和临床检查者。样本量计算基于Verma等人2023年的研究，采用80%检验效能、5%显著性水平和99%置信区间（Confidence Interval, CI），目标总体150人，计算需119名参与者，使用Epi Info软件计算。
数据收集采用标准化问卷结合临床检查，由两名口腔内科和口腔诊断学专家同时进行检查，但互不知道对方结果，Kappa值为0.9以确保检查者间一致性。问卷经专家小组（包括口腔内科、口腔病理学、牙周病学和修复学专家）审查确立内容和表面效度，并对20名学生进行预试验。问卷包含两部分：第一部分涵盖人口学数据及RAS相关临床信息（既往病史、家族史、末次溃疡时间、溃疡持续时间、发生频率、疼痛情况、每次发作溃疡数量、发生部位、用药情况、相关伴随疾病及压力类型）；第二部分为10条目感知压力量表（Perceived Stress Scale-10, PSS-10），该量表包含6个负面因子条目和4个正面因子条目，采用0-4分的5点Likert评分，总分0-40分，得分越高表示感知压力水平越高。统计分析使用IBM SPSS 23.0软件，定量资料以均数±标准差（Mean±Standard Deviation, SD）表示，定性资料以频数和百分比表示，采用独立样本t检验和Pearson卡方检验分析关联，多因素logistic回归分析评估各风险指标对阿弗他溃疡发生概率的影响，计算校正比值比（Odds Ratio, OR）和95%CI。
**研究结果**
**参与者基本特征**：在150名4年级牙科学生中，128名同意参与研究，年龄范围21-23岁。其中女性44名，男性84名，男性占65.6%。医学病史显示大多数参与者身体健康，但21.9%报告有精神障碍，其中26名存在压力和焦虑，仅2名报告抑郁。在牙科保健方面，48.4%有定期牙科就诊习惯，89.1%曾被诊断有口腔或牙科问题，以复发性口腔阿弗他溃疡最为常见（68.8%），其次为牙龈炎（28.1%）。48.4%曾有牙科治疗史。口腔卫生状况方面，64名学生为中等口腔卫生，58名为良好，仅6名存在较差或不良口腔卫生。大多数学生规律刷牙，常规频率为每日两次，仅38名刷牙不规律，2名完全不刷牙。
**RAS患病特征**：68.8%的学生患有RAS，其中28.1%有复发性口腔阿弗他溃疡阳性家族史。在88名RAS患者中，88.6%的溃疡与压力情境（特别是考试）相关。59.1%报告每年发作3次或以上，其余40.9%每年少于3次。59.1%每次发作注意到单个溃疡，31.8%有2个溃疡，9.1%有3个溃疡且涉及两个黏膜表面。虽然所有患者均表示溃疡疼痛，但84.1%未使用任何药物治疗，15.9%曾使用局部镇痛剂。最常见发生部位为唇黏膜（75%），其次为舌腹面和口底（13.6%）、颊黏膜和口腔前庭（11.4%）。
**压力水平分布**：大多数学生（68.8%）经历中等水平压力，25%报告高水平压力，6.3%为低水平压力。总体平均压力得分为23.09±5.89分，反映样本整体为中等压力水平。
**RAS与相关因素的关联分析**：在阿弗他溃疡患者中，100%报告有牙科问题，而无溃疡组仅65%（p < 0.001）。38.6%的溃疡患者有溃疡家族史，显著高于无溃疡组的5%（p < 0.001）。81.8%的溃疡患者每日刷牙，而无溃疡组为55%（p = 0.001）。溃疡组中定期牙科就诊者占54.5%，高于无溃疡组的35%（p = 0.040）。精神障碍在溃疡组占22.7%，无溃疡组占20%，差异无统计学显著性（p = 0.729）。溃疡组吸烟率（6.8%）高于无溃疡组（0%）（p = 0.091），口呼吸在溃疡组占13.6%，无溃疡组占10%（p = 0.564）。压力水平在两组间无显著差异：高水平压力在两组均占25%，中等水平压力在溃疡组占70.5%、无溃疡组占65%，低水平压力分别占4.5%和10%（p = 0.490）。
**回归分析结果**：多因素logistic回归分析显示，女性发生阿弗他溃疡的可能性显著低于男性（OR = 0.233, p = 0.015）。每日刷牙与风险显著增加相关（OR = 9.634, p < 0.001）。复发性溃疡家族史为最强预测因素（OR = 34.394, p < 0.001）。口腔卫生不良虽显示较高比值比（OR = 11.224），但关联无统计学显著性（p = 0.059）。高水平和中等水平压力亦显示升高比值比（OR = 8.716和OR = 6.519），但无统计学显著性（p = 0.056和p = 0.061）。年龄、精神障碍和定期牙科就诊与阿弗他溃疡发生无显著关联。
**讨论与结论**
研究人员对本研究结果进行了深入讨论。本研究RAS患病率为68.8%，低于Eman等人报告的埃及牙科学生81%的患病率、Wan Ahmad Kamil等人报告的马来西亚UiTM牙科学生90.3%的患病率，以及Al-Azhar大学埃及牙科学生83.3%的患病率；但高于印度（60%）、伊朗（40.2%）、阿富汗（30%）和沙特阿拉伯（21.7%）牙科学生的报告数据。这一差异可能源于研究设计、样本量和地理位置的不同。
关于RAS发生部位，本研究中最常见为唇黏膜（77.3%），其次为舌腹面（13.6%）、颊黏膜和口腔前庭（18.2%）、口底（2.3%），这与Manoj等人和Eman aga等人的研究结果一致。唇部和颊部黏膜作为最常受累区域，与其更易受到咬唇、咬颊等损伤有关。
100%的RAS患者报告存在牙科问题，研究人员认为这可部分归因于疼痛性RAS对口腔黏膜的影响导致不适，妨碍进食、言语、吞咽甚至维持充分口腔卫生的能力，从而显著影响个体包括口腔健康在内的生活质量。
38.6%的RAS患者有溃疡家族史，显著高于无溃疡组的5%，这与Basirat等人的研究结果一致，也与以往多项研究相符。研究人员指出，DNA多态性和细胞因子代谢改变（如白细胞介素
、干扰素-γ和肿瘤坏死因子-α）是可能显著影响个体RAS易感性的遗传风险因素。
关于压力与RAS的关联，本研究未发现两组间压力水平的显著差异，这与Pedersen、Karaer和Mirzaie等人的研究结果一致。但本研究与Dhopte等人和Safi等人的研究发现相悖，后两者报告了RAS学生中存在较高的压力、焦虑和抑郁水平。研究人员解释这一矛盾时指出，尽管本研究在学期末和考试期间进行，压力并非主要促成因素，这可能部分归因于学院校园所在地的自然美景以及学院组织的各种体育活动帮助学生应对压力。
女性RAS发生风险显著低于男性的发现与多项以往研究相悖。Wan Ahmad Kamil、Rathod、Eman aga、Al-Johani、Noujeim、Kumar等人均报告女性RAS发生率高于或略高于男性。这一意外发现值得进一步探讨。
每日刷牙与RAS风险增加的意外关联，研究人员解释为：刷牙虽是推荐的日常口腔保健活动，但若执行不当，可能导致牙体结构破坏和软组织损伤。
本研究存在局限性：样本量有限、问卷为封闭式问题的僵化性、数据收集在一定程度上依赖参与者的回顾性记忆。此外，研究结果未能提供确凿证据说明转入牙科学习后溃疡发生频率、持续时间或疼痛程度是否较之前教育阶段有所增加。研究也缺乏学生压力期间饮食习惯的全面数据，这归因于本研究重点关注RAS与压力的关系，以及RAS患病率及相关风险因素。研究人员建议未来开展更大样本量、采用开放式问卷的进一步研究，并探索大学生饮食习惯与压力情境之间的关联。
**研究结论**：本研究强调了牙科学生中RAS的显著患病率，确定了阿弗他口炎家族史、其他牙科问题的存在以及规律每日刷牙作为阿弗他病变的三大主要风险因素。然而，压力水平与这些病变无显著相关性。鉴于阿弗他口炎是一种多因素疾病，有必要对额外的干预因素进行进一步研究。
