年轻健康男性在无并发症开放性阑尾切除术后发生广泛双侧下肢深静脉血栓形成：病例报告

《Journal of Medical Case Reports》：Extensive bilateral lower limb deep vein thrombosis following uncomplicated open appendectomy in a young healthy male: a case report

　　

背景
深静脉血栓形成（DVT）是指深静脉内形成血栓，主要累及下肢深静脉。其年患病率约为0.1%，在老年男性中更为常见。开放性阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的低风险手术，通常在全身麻醉下进行，手术时间一般为30–60分钟。术后发生DVT较为罕见，但本文报道了一例无并发症阑尾切除术后出现的特殊病例，提示即使在低复杂度手术后，也需加强对血栓性并发症的术后监测。

病例介绍
患者为26岁阿拉伯裔伊拉克男性，体重指数（BMI，身体质量指数）22 kg/m²，在无并发症阑尾切除术后出现1天病程的不对称性双侧下肢肿胀与疼痛，右下肢更为明显。既往无长期制动史，也无既往血栓栓塞事件史。体格检查示双侧下肢肿胀，右小腿围38 cm，Homan征与Moses征阳性。实验室检查提示轻度低钠血症、贫血及炎症指标升高。多普勒超声证实双侧广泛急性深静脉血栓形成（DVT）。治疗包括卧床休息、低分子量肝素（LMWH）抗凝，后续改用利伐沙班治疗6个月。随访显示血栓稳定、无进展，血栓倾向筛查证实无遗传性疾病。

结论
一名年轻男性在阑尾切除术后发生广泛双侧下肢DVT，提示即使在低复杂度手术中亦存在血栓栓塞风险，并强调需要制定个体化静脉血栓栓塞症（VTE）预防策略及开展进一步研究。

本文发表于《Journal of Medical Case Reports》，是一篇围绕低复杂度腹部手术后非典型血栓并发症展开的病例报告。研究背景在于，深静脉血栓形成（DVT，指深部静脉内血凝块形成）通常被视为高龄、肥胖、恶性肿瘤、长期卧床、遗传性易栓状态或大型手术后的并发症，而开放性阑尾切除术一般被归类为风险较低、手术时间短、恢复较快的常规急诊外科操作，因此临床对该类手术后静脉血栓栓塞症（VTE，venous thromboembolism）的警惕性往往不足。论文针对一例年轻、总体健康、接受无并发症开放性阑尾切除术后却迅速发生广泛双侧下肢DVT的患者进行详细报告，意在提示：即便是传统认知中的低风险手术，也可能在特定炎症与个体因素叠加下诱发严重血栓事件。该研究所要回应的核心问题是，目前对低风险手术患者术后VTE风险识别不足，现有预防策略偏重传统高危因素，可能忽视炎症状态、吸烟等可修饰危险因素的作用，因此有必要通过病例证据重新审视低复杂度手术后的血栓监测与风险分层。

研究人员报告了一名26岁阿拉伯裔伊拉克男性病例。患者体重指数正常，无糖尿病史，无既往静脉血栓栓塞史、恶性肿瘤史、自身免疫病史或家族性凝血异常病史，在因急性阑尾炎接受开放性阑尾切除术后5天出现双侧下肢不对称性肿胀和持续性疼痛，右侧更重。术中无并发症，手术历时45分钟，术后恢复平稳，出院后48小时内已恢复日常活动，亦无长期制动。尽管传统危险因素缺乏，但下肢静脉多普勒超声显示患者双侧存在广泛急性DVT，右侧累及髂外静脉（EIV）、股总静脉（CFV）和股浅静脉（SFV），左侧亦有较明显受累。研究人员据此得出结论：低复杂度手术后仍可能发生临床严重且分布广泛的VTE事件，炎症、高凝状态及吸烟等因素可能共同参与其发生。该病例的重要意义在于，它挑战了“低风险患者无需高度关注术后血栓并发症”的常见假设，并提示术后监测与预防措施应更加个体化。

研究所采用的关键技术方法较为集中，主要包括病例临床观察、实验室评估、影像学诊断与随访性血栓倾向筛查。首先，研究人员基于单病例临床资料进行系统病史采集和体格检查，重点评估双下肢肿胀、疼痛及血栓体征。其次，通过血常规、生化、电解质、炎症指标、凝血指标及自身抗体检测评估患者是否存在炎症反应、高凝状态或其他系统性病因。再次，采用双侧下肢静脉多普勒超声作为主要诊断手段确认DVT范围，并辅以腹部超声评估阑尾切除术区情况。最后，于抗凝治疗后进行超声复查和蛋白C、蛋白S等血栓倾向筛查，以排除遗传性易栓状态并观察血栓演变。

以下结合论文主体内容进行凝练解读。

History
在病史部分，研究人员明确了患者的人口学与围手术期背景：患者年轻，BMI为22 kg/m²，仅有6包年吸烟史，无糖尿病及重大基础疾病。此次就诊前5天因急性阑尾炎接受开放性阑尾切除术，术程45分钟，无术中并发症，术后1天出院，且恢复期内已自主活动。患者此次因双侧下肢肿胀及疼痛就诊，症状在右侧更显著。通过病史排查，研究人员指出无长期卧床、无既往VTE史、无恶性肿瘤、无自身免疫病及无遗传性凝血障碍家族史，也无呼吸困难、胸痛、咯血或晕厥等肺栓塞（PE）相关表现。该部分结论是：患者在缺乏多数经典危险因素的背景下，仍于术后短期内发生了高度可疑的急性下肢静脉血栓事件。

Physical examination
体格检查部分显示，患者生命体征稳定，提示当时不存在明显血流动力学失代偿。双下肢检查发现不对称性肿胀，右侧小腿围38 cm，较左侧大3 cm；双侧大腿与小腿皮温增高并伴红紫色改变，双下肢均可见凹陷性水肿，从大腿延伸至踝部；腓肠肌及大腿肌群压痛明显。Pratt征、Homan征和Moses征均为双侧阳性，而足背动脉与胫后动脉搏动存在且对称，提示动脉供血并未受损。心肺和腹部查体未见明显并发症证据，腹部仅见右髂窝愈合良好的术后瘢痕。该部分说明，体格检查支持深静脉系统病变而非动脉闭塞或明显心肺并发症，为后续影像学确诊提供了临床依据。

Investigations
检查部分是该病例诊断链条中的核心。实验室结果提示轻度低钠血症、轻度正细胞性贫血、中性粒细胞增多以及明显升高的炎症指标，包括C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）；D-二聚体显著升高，而抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性，蛋白C和蛋白S活性处于正常范围。研究人员据此认为，患者存在显著炎症激活与凝血活化，但缺乏已证实的遗传性蛋白C/蛋白S缺陷。影像学方面，双侧下肢静脉多普勒超声证实广泛急性DVT：右侧髂外静脉、股总静脉和股浅静脉不可压缩，内充满低回声血栓，彩色多普勒（CDS）示血流缺失，腘静脉血流迟缓；左侧股总静脉和股浅静脉亦存在血栓累及，范围相对较轻。双侧还见皮下软组织弥漫性水肿及邻近血栓段的反应性炎性淋巴结肿大。腹部超声则发现术区瘢痕外侧存在73 × 11 mm无回声皮下积液，考虑浆液肿（seroma）。动脉系统评估正常。该部分得出的明确结论是：患者存在双侧、广泛、急性下肢DVT，同时术区存在浆液肿和局部炎症改变，但无动脉性缺血证据。

Treatment
治疗部分表明研究人员采取了多学科协作管理策略，目标为稳定血栓、缓解症状并预防并发症。住院后给予绝对卧床、抬高下肢、低分子量肝素（LMWH）1 mg/kg每12小时抗凝，并给予对乙酰氨基酚镇痛；考虑术区超声所见浆液肿及周围炎症改变，经验性应用头孢曲松。出院后改用直接口服抗凝药（DOAC）利伐沙班，前3周15 mg每日2次，之后调整为20 mg每日1次，总疗程6个月，符合诱发性VTE的现行治疗原则。同时根据机构方案辅以氯吡格雷及Daflon，并使用Ⅱ级梯度加压袜。该部分说明，研究人员最终采用以标准抗凝为核心的综合治疗方案，重点仍在于规范VTE治疗和预防血栓后综合征。

Outcome and follow-up
在结局与随访部分，研究人员指出患者随访期间重点监测出血并发症及血栓复发。出院后复查多普勒超声显示血栓稳定、无进一步延伸；停止抗凝治疗3个月后重复血栓倾向筛查，仍未发现潜在遗传性疾病。该部分得出结论：规范抗凝治疗后，患者病情稳定，未见血栓扩展，且重复筛查进一步削弱了遗传性易栓状态作为主要病因的可能性。

Discussion
讨论部分围绕病因解释、风险再评估及临床启示展开。研究人员认为，该病例异常之处在于患者几乎不具备典型高危因素，却在相对轻微的手术后发生广泛双侧DVT。论文首先强调，急性阑尾炎及术后炎症反应可能通过内皮功能障碍、血小板激活、凝血级联增强、纤溶抑制等机制促成高凝状态；患者CRP、ESR及D-二聚体升高为此提供了临床支持。其次，术后浆液肿可能加重局部炎症，并潜在影响静脉回流。再次，吸烟史虽不重，但可能与炎症和围手术期应激协同，促进内皮损伤和血小板聚集。研究人员还指出，既往多数阑尾切除术后VTE病例往往伴有肥胖、延迟活动或未识别的易栓因素，双侧DVT则更为少见，通常提示更显著的全身性高凝倾向，因此本病例的特殊性在于其发生于传统意义上的低风险人群。论文进一步提出，目前针对低风险阑尾切除患者的VTE预防指南并不明确，该病例提示临床评估不应仅依赖传统危险因素，还应考虑吸烟、炎症生物标志物如CRP和D-二聚体等。对于是否需要常规药物预防，研究人员并未主张普遍实施，而是强调应开展更多前瞻性研究，以探索选择性预防策略及基于生物标志物的风险分层模型。

综合全文，论文的讨论结论在于：这是一例罕见但具有警示意义的术后血栓病例，提示低复杂度手术并不等同于零血栓风险；炎症、吸烟及局部术后改变可能共同塑造短暂高凝环境；当前预防框架在低风险手术人群中的适用性仍有不足，术后监测和个体化预防值得加强。

研究结论翻译如下：
本病例报道了一名危险因素较少的年轻健康男性，在无并发症开放性阑尾切除术后发生广泛双侧下肢深静脉血栓形成（DVT），这一现象令人困惑。该病例引发了对低复杂度手术相关血栓栓塞风险的重新思考。其吸烟史、炎症指标升高以及术后浆液肿很可能共同诱导了高凝状态，从而导致这种非典型后果。由于目前缺乏针对低风险患者实施静脉血栓栓塞症（VTE）预防的明确指南，因此有必要采取个体化的多学科策略，将CRP、D-二聚体等炎症分层指标以及吸烟等可修饰危险因素纳入评估。该病例表明，无论手术复杂度在传统认知中如何，术后都应加强对异常且易被忽视的血栓事件的监测，并提示未来需要开展更多前瞻性研究，以聚焦这类关键但少见事件的预防性管理。