在高风险饮酒情况下使用PrEP：肯塔基州的多层次障碍、护理中断及干预途径

《Journal of Substance Use and Addiction Treatment》：Navigating PrEP alongside high-risk drinking: Multilevel barriers, care disruption, and intervention pathways in Kentucky

　　朱马·S·姆文达|莱斯利·M·哈里斯|布莱克·D·斯基德莫尔|恩科比利·恩扎马|萨达夫·塞达加特肖阿尔|杰拉尼·C·克尔|马丁·T·霍尔|安德里亚·雷耶斯-维加|阿努帕玛·拉古拉姆|斯米塔·加雷|希里什·巴尔韦美国肯塔基州路易斯维尔市南第三街2217号，路易斯维尔大学社会工作与家庭科学肯特学院，邮编40292摘要引言尽管暴露前预防措施在预防HIV方面效果显著，但许多有不良饮酒习惯或酒精使用障碍的人难以坚持治疗并持续接受护理。本研究将个体PrEP护理置于更广泛的社会和医疗保健体系中，认为那些感染HIV风险较高的人群未能坚持PrEP治疗是整个系统共同的责任。以多层干预框架为出发点，我们研究了：（1）有不良饮酒习惯的人群在坚持PrEP治疗过程中面临的障碍；（2）个体、人际关系、社会及政策因素如何影响这类人群的PrEP治疗依从性及治疗中断情况。方法研究团队对15名使用PrEP且酒精使用障碍识别测试得分在8分及以上的参与者进行了46次深入的定性访谈。这些参与者在2023年12月至2025年6月期间接受了多次访谈，他们来自肯塔基州路易斯维尔的四个临床机构。通过主题分析，我们探讨了同时存在不良饮酒习惯的群体在坚持PrEP治疗过程中所面临的多层次障碍。我们采用了混合分析方法，既运用多层干预框架的演绎思维，又关注参与者叙述中出现的各种概念。我们的研究重点在于了解参与者如何看待自己的经历，以及饮酒行为与PrEP治疗依从性之间的关联。结果定性研究结果表明，不良饮酒习惯是导致PrEP治疗中断的重要因素，它会影响决策能力、增加性行为中的风险、扰乱日常生活节奏、降低动机和风险意识。这些影响不仅体现在个体层面，还会渗透到社区、人际关系和政策层面，进而影响患者对治疗的参与度。饮酒行为还会通过影响条件性风险管理、错过治疗机会以及人们更依赖自我管理而非专业医疗护理等方式，改变人际关系和社区环境。在政策层面，保险不稳定、药物费用高昂以及药房配药延迟等结构性障碍会因饮酒带来的脆弱性而加剧，从而进一步影响患者对PrEP治疗的坚持和持续参与。结论本研究强调了采取多方面、注重公平的干预措施的重要性，这些措施应包括危害减少策略、灵活的护理模式以及结构性改革，以促进患者在减少饮酒的同时持续接受PrEP治疗。这些研究结果表明，需要从单纯针对个体的方法转向能够反映不同PrEP使用者实际情况的系统解决方案，从而缩小HIV预防成果上的差距。引言暴露前预防措施是唯一可在接触HIV之前用于预防该病毒的疗法，因此是一种有效的HIV预防手段。如果能够持续使用，PrEP可将感染HIV的风险降低90%以上，帮助人们更好地掌控自己的健康状况（CDC，2022；Grant等人，2010）。然而，PrEP的效果却受到一个问题的限制：很多人虽然开始使用PrEP，但却难以持续坚持治疗或按时服药（Marcus等人，2016）。多种相互关联的障碍影响着人们对PrEP的坚持程度。研究表明，许多患者因为各种实际困难而停止使用PrEP，比如时间安排冲突、难以前往诊所、以及应对保险和处方问题等（Ya-lin，2018）。情感和人际关系方面的挑战也同样重要，一些人担心会遭到家人、朋友或医疗人员的歧视，尤其是在那些对PrEP理解不足的社区中（Golub，2018）。饮酒行为在影响PrEP治疗依从性和治疗中断方面起着关键作用。虽然有一些研究指出饮酒会影响PrEP的坚持程度，但这些研究往往只是简单提及或间接涉及这一话题（Hojilla等人，2018；Oldfield & Edelman，2025；Shuper等人，2020）。不过，关于饮酒与PrEP治疗依从性之间关系的研究结果并不一致，有些研究发现饮酒程度越高，治疗依从性越差（Shuper等人，2020），而另一些研究则未发现两者之间存在明显关联，尤其是在具体事件层面（Grov等人，2019；Wray等人，2019）。因此，饮酒通常被视为次要的或情境性的因素，而非影响PrEP治疗持续性的核心因素。在很多研究中，饮酒仅被列为一般背景因素，而没有被当作可能直接干扰治疗参与的主要障碍来探讨（Hojilla等人，2018）。由于缺乏对这一问题的重视，很难设计出专门针对饮酒如何影响PrEP使用的干预措施。对于那些有不良饮酒习惯或属于高风险饮酒群体的人——在本研究中，这类人指的是酒精使用障碍识别测试得分在8分及以上的人（Saunders等人，1993），持续服药的障碍可能会进一步降低他们的治疗依从性。酒精使用障碍识别测试是一种包含10个项目的标准化筛查工具，得分8分及以上即表明存在有害的饮酒行为，得分越高（如15分及以上），则患酒精使用障碍的可能性越大。高风险饮酒还可能增加患者错过预约、难以与医疗服务提供者沟通以及忽视自身健康的几率（Hojilla等人，2018；Krakower & Mayer，2016；Strong等人，2024）。尽管存在这些挑战，但很少有干预措施能在PrEP治疗体系中专门解决饮酒问题（Krakower & Mayer，2016）。不过，这并不意味着在PrEP治疗中不应考虑饮酒问题。研究表明，那些有高风险饮酒习惯的人感染HIV的风险更高，他们可能从PrEP治疗中获益最多（Avance?a等人，2025；Oldfield & Edelman，2021）。目前，大约15%的PrEP使用者被诊断出患有酒精使用障碍，这说明这部分人已经在接受PrEP治疗，这也凸显出加强HIV预防工作的必要性。许多关于PrEP治疗依从性的研究依赖于临床记录或医疗服务提供者的观点，因此很难了解那些停止使用PrEP的人的实际生活状况（Arnold等人，2017；Chan等人，2016；Laborde等人，2020）。虽然电子健康数据可以记录患者错过预约和药物供应中断的情况，但它们无法提供关于PrEP治疗依从性障碍的具体表现和形成原因的详细信息。这些数据也无法显示患者是如何克服这些障碍的，或是他们需要哪些支持。随着PrEP项目的不断发展和完善，人们越来越意识到必须将患者的观点更深入地融入项目设计和评估之中（Pinto等人，2018）。通过倾听那些有不良饮酒习惯或高风险饮酒习惯的人的声音，我们旨在更深入地了解在现实生活中，尤其是当结构、社会和行为因素相互作用时，人们为何会放弃PrEP治疗。本研究通过多层次的分析方法，探讨了肯塔基州PrEP治疗与饮酒行为之间的关联，该地区PrEP的可及性较低，而饮酒率却很高。虽然现有研究已经提升了我们对PrEP使用情况的理解，但在长期坚持治疗和保持治疗依从性方面仍存在明显不足。大多数研究都集中在PrEP的获取途径、适用资格以及处方率等方面（Krakower & Mayer，2016；Marcus等人，2016；Siegler等人，2020），而很少有研究探讨如何让患者持续使用PrEP并将其融入日常生活（Arnold等人，2017；Hojilla等人，2018；Laborde等人，2020）。饮酒行为作为影响治疗依从性和持续性的直接障碍，也是一个尚未得到充分研究的领域。虽然在研究一般健康风险时已经提到了饮酒问题，但它对治疗参与度的具体影响，尤其是从PrEP使用者的角度出发，至今仍未得到充分探讨。此外，那些影响治疗的更广泛的系统因素，如诊所环境、医疗服务提供者之间的关系以及社会偏见等，也并未在现有的治疗依从性模型中得到充分考虑。本研究旨在弥补这些不足，通过探讨不良饮酒习惯如何影响肯塔基州PrEP治疗的持续性，来分析这一问题。肯塔基州是美国PrEP供应与需求比例最低的州之一（AIDSVu，2024），该州面临着诸多挑战，包括PrEP处方医生数量少、农村地区医疗资源匮乏，以及不良饮酒习惯普遍存在，因此非常适合研究饮酒行为与PrEP治疗及长期坚持治疗之间的关系。本研究以多层干预框架为指导，该框架主张从系统的角度全面了解PrEP治疗背景下的健康行为（Pinto等人，2018）。该框架将影响PrEP实施的障碍分为四个相互关联的领域：个体层面（如知识、态度以及医患关系）、人际关系层面（如治疗过程中的专业合作关系）、社区层面（如机构和服务结构、医疗服务提供者的角色）以及政策层面（如PrEP相关指南、最佳实践以及保险覆盖范围）。该框架并非将治疗中断归咎于个体的缺陷，而是强调个人行为受到多种因素的共同影响，这些因素包括人际关系、社区规范、制度惯例以及政策层面的规定。基于这一视角，不良饮酒习惯并非被视为导致治疗中断的个体因素，而是指有此类习惯的人在更广泛的人际关系、社区环境及制度背景下，可能会面临更高的PrEP治疗依从性障碍。在本研究中，个体PrEP治疗被置于更广泛的社会和医疗保健体系中加以考察。通过多层框架来看待这些问题，我们可以将治疗中断视为个体和系统共同承担的责任。因此，本研究运用多层干预框架，从定性角度探讨了：（1）有不良饮酒习惯的PrEP使用者在坚持治疗过程中面临的障碍；（2）人际关系、社区环境及制度因素如何影响这类人群的PrEP治疗依从性及治疗中断情况。研究设计与背景这项定性研究是一项更大规模的混合方法随机对照试验的一部分，该试验旨在减少使用口服PrEP的人群的高风险饮酒行为及其对肠道-肝脏功能的不良影响。参与者在研究的四个时间点参与了研究：入院时以及3个月、6个月和12个月时的随访。收集研究数据是为了了解参与者在饮酒行为和PrEP治疗依从性方面的变化情况。研究样本结果研究样本由15名男性参与者组成，平均年龄为38.2岁。其中大部分人为白人（73.3%），其次是黑人（20.0%）以及混血或其他种族背景的人（6.7%）。大多数参与者自认为是同性恋者（66.7%），其次是双性恋者（20.0%）、异性恋者（6.7%）以及酷儿群体成员（6.7%）。关于过去4周内PrEP治疗的依从性，不同参与者之间的情况各不相同。其中73.3%的参与者（n=11）表示自己始终如一地遵循治疗要求，13.3%的参与者（n=2）表示依从性在20%到39%之间，还有6.7%的参与者表示依从性较低。讨论这些研究结果揭示了那些有不良饮酒习惯的人在坚持PrEP治疗过程中所面临的复杂且多层次的障碍。虽然饮酒行为常常通过影响决策能力、降低动机以及增加性行为风险等方式破坏治疗依从性，但这些因素主要体现在个体层面，不过也有部分参与者认为PrEP反而让他们能够继续饮酒，这表明两者之间存在一种双向影响的关系。治疗中断现象则是个体、人际关系、社区环境以及政策等多方面因素共同作用的结果。结论本研究进一步加深了我们对那些有不良饮酒习惯的人在坚持PrEP治疗过程中所面临的各种复杂且多层次的障碍的理解。通过关注PrEP使用者的实际经历，我们发现了结构性不平等、医疗服务提供者的知识不足、药房及保险系统等问题是如何共同导致治疗无法持续进行的。这些研究结果再次强调了，不仅需要个性化的干预措施，还需要系统性的解决方案。要实现最佳的PrEP治疗效果，就必须采取相应的干预措施。作者贡献说明朱马·S·姆文达：撰写——审稿与编辑，撰写——初稿，软件应用，方法论，研究实施，正式分析，数据整理，概念构建。莱斯利·M·哈里斯：撰写——审稿与编辑，撰写——初稿，可视化处理，验证，监督，软件应用，资源协调，项目管理，方法论，研究实施，资金筹集，正式分析，数据整理，概念构建。布莱克·D·斯基德莫尔：撰写——审稿与编辑，撰写——初稿。伦理声明本研究已获得路易斯维尔大学机构审查委员会的批准（编号#22.0606），所有参与者均签署了书面同意书。资金支持本研究由美国国家酒精滥用与酒精中毒研究所资助，项目编号为1R01AA030485。利益冲突声明作者声明在本次研究、论文写作及发表过程中不存在任何利益冲突。